Более 80% пациентов обращаются за консультацией к своему врачу общей практики, и большинство из них успешно проходят лечение в этих условиях. Однако некоторые пациенты, особенно те, кто не реагирует на лечение первой линии, или те, у кого есть какая-либо диагностическая неопределенность, например, пожилые пациенты, у которых, возможно, потребуется исключить основную органическую патологию, будут направлены на вторичную помощь. Ведение пациентов с СРК занимает примерно 25% времени гастроэнтеролога в амбулаторной клинике, и связанные с этим затраты на обследование и лечение значительны.
При обследовании любого пациента с СРК первым соображением должно быть требование о проведении любого дальнейшего исследования. Ранее мы писали о важности принятия рационального подхода, при котором в большинстве случаев приоритет отдается постановке диагноза по клиническим признакам после ограниченного числа основных исследований, например, обычных анализов крови, включая серологию на целиакию. Исчерпывающее исследование не только нежелательно, но и не нужно, поскольку анализы часто оказываются нормальными, и это, скорее всего, заставит пациентов почувствовать, что причина их симптомов была упущена, вместо того, чтобы обеспечить уверенность. Действительно, рациональный подход к исследованию и постановка раннего диагноза являются ключевыми компонентами рекомендаций, призывающих врачей стандартизировать уход за пациентами с СРК с целью улучшения качества лечения в целом и повышения удовлетворенности пациентов. Следующим шагом является своевременное начало лечения, в идеале во время первой консультации, если диагноз достоверен и соответствующие ограниченные диагностические тесты для исключения другого состояния уже были проведены в первичной медицинской помощи. Тем не менее, признается, что уверенность в лечении СРК у разных врачей будет разной, в зависимости от опыта.
В целом, лечение направлено на устранение наиболее беспокоящих пациента симптомов, будь то боль в животе, диарея, запор или вздутие живота. Хотя в патофизиологию СРК вовлечено несколько факторов, включая ось кишечно-мозговая, изменения в микробиоме, генетические факторы и висцеральную гиперчувствительность, в настоящее время нет необходимости использовать их для руководства терапией в обычной практике. Более того, вполне вероятно, что даже у пациентов с одинаковыми симптомами лежащая в основе патофизиология, ответственная за них, будет отличаться. Следовательно, хотя методы лечения могут быть разработаны для устранения теоретических патофизиологических отклонений, нет способа оценить реакцию путем их объективного измерения, и вместо этого клиницист должен полагаться на реакцию симптомов, о которой сообщает пациент, для определения успеха лечения.
Цель этого обзора - предоставить врачам практическую, всеобъемлющую и основанную на фактических данных схему лечения СРК. Основное внимание будет уделено важности хорошего общения, роли рекомендаций по питанию и образу жизни, а также диетическим стратегиям второго ряда. Будут оценены медикаментозные методы лечения первой и второй линии, а также новые методы лечения второй линии, нацеленные конкретно на аномальную форму стула. Наконец, также будет обсуждаться место психологической терапии при СРК. Одна из проблем рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) терапии заключается в том, что в большинстве исследований по лечению СРК активные препараты сравниваются с плацебо, а не друг с другом. Таким образом, отсутствие сравнений лечения по отдельности затрудняет понимание относительной эффективности лекарств, что важно, когда врачи и пациенты выбирают методы лечения.
Общие рекомендации по питанию и образу жизни
Обсуждение простых рекомендаций по питанию и образу жизни должно быть частью ухода за всеми пациентами с СРК. Концепция самопомощи важна для того, чтобы дать пациентам возможность взять под контроль управление своим состоянием.
Диета
Пациенты с СРК часто сообщают, что симптомы связаны с употреблением определенных продуктов. Следовательно, многие пациенты исключают их из своего рациона с целью улучшения симптомов. Однако, если они сообщают о положительном ответе, это, скорее всего, отражает тот факт, что, по крайней мере, в некоторой степени, симптомы, как ожидается, связаны с приемом пищи, согласно диагностическим критериям, а не отражают истинную пищевую аллергию, опосредованную иммунным ответом.
Пациенты могут попытаться выявить предполагаемую пищевую непереносимость с помощью анализов крови, хотя в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку этого подхода. В одном РКИ 150 пациентов были рандомизированы либо на 12-недельную диету, исключающую продукты, на которые у них была выявлена перекрестная реактивность при тестировании на антитела IgG, либо на фиктивную диету, при которой они исключали то же количество продуктов, на которые у них был положительный результат теста, но не конкретные продукты, на которые у них была реакция. Большая доля пациентов, придерживающихся диеты с истинным исключением, сообщила об улучшении симптомов, но это не было статистически значимым. В другом исследовании был проведен анализ образцов периферической крови на активацию лейкоцитов для выявления возможной пищевой непереносимости, и пациенты были рандомизированы на истинную диету, а не на фиктивную. У 26 участников, соблюдающих настоящую элиминационную диету, наблюдалось значительно большее улучшение показателей симптомов по сравнению с теми, кто придерживался фиктивной диеты. Однако не было выявлено существенной разницы ни в доле пациентов, сообщивших об адекватном облегчении симптомов СРК, ни в показателях качества жизни. Совсем недавно одно исследование показало, что у людей с СРК может быть атипичная пищевая аллергия, которая не опосредуется классическими путями IgE, хотя это требует подтверждения.Тем не менее, и независимо от тестирования, эмпирическое диетическое управление представляет собой важную стратегию лечения первой линии.
Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) одобряет информационный бюллетень о питании, подготовленный Британской ассоциацией диетологов, в котором пациентам даются четкие рекомендации по питанию. Здесь даются общие рекомендации, подчеркивающие важность регулярного питания, ограничения потребления алкоголя и кофеина, поддержания адекватной гидратации и сокращения потребления обработанных пищевых продуктов. Есть также рекомендации, касающиеся конкретных симптомов. Например, пациентам с метеоризмом и вздутием живота рекомендуется ограничить потребление продуктов, вызывающих газообразование, таких как фасоль и бобовые, и их информируют о потенциально полезных эффектах употребления семян льна. Однако последнее основано в основном на отдельных наблюдениях. 4-недельное РКИ у 40 пациентов не показало преимущества цельного или молотого льняного семени по сравнению с обычной диетой с точки зрения улучшения тяжести симптомов СРК или отдельных симптомов, включая вздутие живота. Пациентам с диареей рекомендуется избегать сладостей без сахара, мятных конфет, жевательной резинки и безалкогольных напитков, содержащих сорбит, маннит или ксилит. Также даны рекомендации в отношении пищевых волокон, которые более подробно обсуждаются ниже, при этом для страдающих запорами рекомендуется увеличить их потребление, а для пациентов с диареей - уменьшить.
Клетчатка
Роль пищевых волокон в лечении СРК впервые была изучена более 40 лет назад. Отруби являются примером нерастворимой клетчатки, которая при прохождении через кишечник претерпевает незначительные физические изменения, увеличивая объем стула и содержание воды в нем, что потенциально ускоряет время прохождения через желудочно-кишечный тракт. Однако клетчатка, такая как испагула, также может растворяться в воде, образуя гель, который взаимодействует с кишечными бактериями, приводя к образованию метаболитов, включая короткоцепочечные жирные кислоты и вторичные желчные кислоты. Эти метаболиты могут, в свою очередь, стимулировать желудочно-кишечный транзит, возможно, воздействуя на кишечные нервы и гладкую мускулатуру, или играть роль в иммунно-опосредованных противовоспалительных путях.
В систематическом обзоре и мета-анализе, опубликованных в 2014 году, изучалось влияние добавок пищевых волокон на симптомы СРК. В целом, было отмечено значительное влияние клетчатки на общие симптомы в 14 РКИ, включавших 906 пациентов. Однако анализ подгрупп показал, что польза была ограничена РКИ с испагулой, без доказательств применения отрубей. Клетчатка может усиливать боль, вздутие живота и метеоризм, и, хотя мета анализ показал, что недостаточно данных для анализа побочных эффектов в зависимости от типа клетчатки, обычно считается, что эти побочные эффекты являются большей проблемой для нерастворимых волокон.
В сетевом мета-анализе "традиционных" методов лечения СРК, которые также включали спазмолитики, масло мяты перечной и центральные нейромодуляторы, испагула заняла четвертое место по влиянию на общие симптомы и пятое по боли в животе. Следовательно, другие стратегии лечения первой линии могут быть более эффективными, хотя, как ‘естественное’ лечение, испагула может понравиться некоторым пациентам, которые неохотно пробуют лекарства. Благодаря его способности улучшать вязкость и частоту стула, его, возможно, наиболее логично использовать для лечения СРК с запорами (IBS-C), хотя доказательства этого неубедительны, и сохраняется необходимость в более масштабных и тщательных исследованиях. В целом, растворимая клетчатка проста в использовании, недорога и безопасна; однако пациентам следует напомнить о необходимости постепенно увеличивать потребление, чтобы избежать обострения симптомов. Не следует рекомендовать отруби.
Пробиотики
Некоторые исследователи продемонстрировали, что микробиом кала пациентов с СРК значительно отличается от микробиома здоровых добровольцев, и это может, частично, быть причиной возникновения симптомов, либо напрямую, либо через воздействие на желудочно-кишечный транзит. Это вызвало интерес к вопросу о том, можно ли использовать пробиотики, которые представляют собой живые или ослабленные микроорганизмы, которые могут оказывать благотворное воздействие на людей, для изменения микробиома и тем самым улучшения симптомов.
Результаты систематического обзора и мета-анализа 53 РКИ пробиотиков с участием 5545 пациентов показали, что комбинированные пробиотики, оцененные в 21 РКИ, оказали значительный эффект (ОР = 0,79; 95% ДИ 0,68-0,91). В общей сложности в 33 РКИ сообщалось о влиянии пробиотиков на общие симптомы СРК и боль в животе. В этом анализе комбинированные пробиотики снова показали значительное преимущество по сравнению с плацебо; однако для пробиотиков с одним организмом, содержащих только лактобациллы или бифидобактерии, никакой пользы не наблюдалось. Что касается влияния на вздутие живота, комбинированные пробиотики продемонстрировали незначительную тенденцию к снижению показателей вздутия живота, но не было никаких доказательств пользы от применения Lactobacillus, Bifidobacterium или Saccharomyces.
В целом, эти результаты свидетельствуют о том, что некоторые пробиотики могут быть полезны при СРК; однако, какой комбинации, штамму или виду следует отдать предпочтение у каждого отдельного пациента, остается неясным. Долгосрочная эффективность пробиотиков неизвестна, и механизм, с помощью которого они могут действовать, и их влияние на микробиом требуют уточнения. Качество доказательств также низкое, поскольку большинство исследований небольшие, и многие из них подвергаются неясному риску предвзятости. В целом, разумно рекомендовать пациентам, желающим попробовать пробиотики, принимать комбинированный препарат в течение 12 недель, но прекратить лечение, если они не почувствуют улучшения симптомов.
Упражнение
Широко признано, что физические упражнения играют важную роль в поддержании хорошего физического и психического здоровья в возрасте 40-42 лет и что даже небольшое увеличение физической активности приносит пользу. Что касается желудочно-кишечных симптомов, физические упражнения могут ускорить желудочно-кишечный транзит, улучшить очищение кишечника от газов у пациентов со вздутием живота и могут увеличить разнообразие кишечных микробов, что потенциально положительно влияет на симптомы через ось кишечник-мозг. Поэтому разумно предположить, что физические упражнения пойдут на пользу пациентам с СРК.
В одном РКИ, в котором сравнивались 12 недель физических упражнений с обычным уходом, для участия пригласили 305 пациентов с СРК, из которых согласились только 56 (18%). Группа, занимавшаяся физическими упражнениями, сообщила о значительном улучшении состояния при запорах по сравнению с пациентами, получавшими обычное лечение, но не было отмечено существенного улучшения других симптомов СРК или качества жизни. Во втором исследовании 102 пациента с СРК были рандомизированы для участия в программе физических упражнений или обычного ухода в течение 12 недель, 75 из которых завершили исследование. Была значительная разница в улучшении показателей тяжести симптомов СРК при физической нагрузке (р = 0,003). Эти положительные эффекты сохранялись у 39 пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение 5,2 лет.
Систематический обзор за 2018 год обобщил результаты 14 РКИ по лечебной физкультуре при СРК, в которых приняли участие в общей сложности 683 пациента, и включал два вышеупомянутых РКИ. Другие изученные вмешательства были разнообразными, включая аэробные упражнения, йогу, тайцзи и альпинизм. Авторы пришли к выводу, что физические упражнения, по-видимому, являются эффективным методом лечения, но подчеркнули, что исследования были подвержены высокому риску предвзятости. Более того, неоднородность дизайна исследования не позволила провести формальный мета-анализ. Тем не менее, пациентов с СРК следует поощрять к увеличению физической активности, где это возможно, поскольку существует потенциал для улучшения симптомов.
Свободное время и релаксация
Хорошие рекомендации по лечению СРК рекомендуют поощрять пациентов максимально использовать свое свободное время и создавать возможности для расслабления. Влияние этого совета на симптомы и качество жизни является неопределенным; однако было продемонстрировано, что ежедневный стресс и симптомы СРК взаимосвязаны, и пациенты с СРК сообщают о большем стрессе, чем контрольная группа. Хотя связь между стрессом и желудочно-кишечными симптомами может быть взаимной, а не причинно-следственной, сохраняется четкая логика содействия расслаблению у пациентов с СРК, что может принести пользу некоторым людям. Роль формальной психологической терапии обсуждается более подробно ниже.
Специализированные рекомендации по питанию
Если рекомендации по питанию первой линии неэффективны, пациентов следует направить на обследование к специалисту-диетологу. Важно признать, что, хотя исключающие диеты являются обычным явлением при лечении СРК, механизмы, с помощью которых они могут работать, остаются неясными. Оценка рациона питания является ключом к правильному соблюдению любой диеты и к тому, чтобы не нарушались требования к питанию.
Диета с низким содержанием FODMAP
Одной из наиболее широко используемых диет при СРК является диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAPs).Систематический обзор и мета-анализ, опубликованные в 2018 году, выявили семь РКИ, в которых сравнивалась диета с низким содержанием FODMAP с различными контрольными диетами, включая обычную диету или диету с высоким содержанием FODMAP, с участием 397 участников. Мета-анализ продемонстрировал преимущество у пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием FODMAP, по сравнению с контролем (RR =0.69; 95% ДИ от 0,54 до 0,88). Однако качество доказательств было очень низким. Ни в одном исследовании не было низкого риска предвзятости, в первую очередь из-за трудностей ослепления в исследованиях диетического вмешательства, размеры выборки были небольшими, а неоднородность была значительной, обусловленной различиями в контрольных вмешательствах, используемых в исследованиях. Это означает, что эффективность диеты с низким содержанием FODMAP, возможно, была переоценена. Кроме того, в исследованиях рассматривалась только начальная фаза исключения из рациона и не оценивались эффекты контролируемого повторного введения продуктов, содержащих FODMAP, в соответствии с переносимостью, которая рекомендуется в долгосрочной перспективе. В целом, исключение продуктов с высоким содержанием FODMAPs может уменьшить симптомы СРК и может быть рекомендовано пациентам, хотя для руководства лечением необходимы доказательства более высокого качества.
Медикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК)
