Кломипрамин (Анафранил, Клофранил)

Показания к применению

Единственное применение кломипрамина, одобренное FDA, - это лечение обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у детей в возрасте десяти лет и старше. Кломипрамин был первым лекарством, одобренным FDA для лечения ОКР в 1989 году. Метаанализ показал, что для лечения ОКР кломипрамин более эффективен, чем сертралин, флуоксетин и флувоксамин. Исследователи обнаружили, что кломипрамин улучшил детскую шкалу обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (CY-BOCS) на 37% у детей и подростков.

Кломипрамин используется без маркировки для лечения пациентов со следующими состояниями:

• Депрессия;
• Беспокойство;
• Депрессия, устойчивая к лечению;
• Синдром катаплексии;
• Бессонница;
• Невропатическая боль;
• Хроническая боль;
• Дисморфическое расстройство тела;
• Паническое расстройство;
• Преждевременная эякуляция;
• Детский ночной энурез;
• Трихотилломания.

Исследователи провели мета-анализ, изучающий относительную эффективность в лечении ОКР между кломипрамином, сертралином, флувоксамином и флуоксетином; наибольшую эффективность продемонстрировал кломипрамин.

Механизм действия

Кломипрамин - это третичный амин, относящийся к классу лекарств, известных как трициклические антидепрессанты (ТЦА). Это дибензазепиновый ТЦА. Кломипрамин является ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) с более сильным сродством к переносчику серотонина (SERT), чем другие ТЦА и СИОЗС. Результирующее действие кломипрамина усиливает серотонинергическую и норадренергическую передачу.

Метаболизм кломипрамина происходит главным образом в печени путем окисления CYP450 2D6. Период полувыведения кломипрамина составляет от 17 до 28 часов. Затем кломипрамин метаболизируется в устойчивый активный метаболит десметилкломипрамин с помощью CYP450 1A2. десметилкломипрамин обладает большей норадренергической активностью, чем серотонинергической. Эксперты часто используют флувоксамин, ингибитор CYP450 1A2, с кломипрамином при резистентных к лечению ОКР. При добавлении ингибитора CYP450 1A2 блокируется превращение кломипрамина в десметилкломипрамин, что приводит к увеличению серотонинергической активности.

Применение

Кломипрамин выпускается в виде генерических препаратов.

Кломипрамин обычно вводят перорально, per os (перорально), хотя проводились открытые испытания с внутривенным введением кломипрамина при ОКР, резистентных к лечению. Кломипрамин выпускается в форме капсул в виде гидрохлорида, с дозировками 25 мг, 50 мг и 75 мг.

Начальная доза для взрослых и детей составляет 25 мг в день. Дозу титруют с шагом 25 мг в день каждые 4-7 дней до целевой дозы от 100 мг до 250 мг в день, с максимальной дозой в первую неделю 100 мг в день в течение первых двух недель. Для детей (в возрасте десяти лет и старше) и подростков типичная суточная доза составляет 1-3 мг на кг. Максимальная суточная доза как для детей, так и для взрослых составляет 250 мг в день. Врачи, назначающие кломипрамин, могут назначать его разовыми или раздельными дозами, причем наибольшая доза назначается перед сном из-за риска седативного эффекта. Из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта пациенты могут принимать его во время еды, хотя пища не влияет на всасывание. Пациенты с проблемами глотания могут открыть капсулы и смешать содержимое с мягкими продуктами, такими как яблочное пюре или пудинг (проглотите смесь, не разжевывая).

По показаниям, не указанным на этикетке, дозировка составляет от 25 до 100 мг перед сном с вариациями в зависимости от конкретных показаний.

Начало действия кломипрамина обычно составляет от 6 до 12 недель при ОКР; он может немедленно устранить беспокойство или бессонницу. Если пациент достигает ремиссии ОКР с помощью кломипрамина, лечение следует продолжать неопределенно долго. Было проведено всего несколько долгосрочных исследований кломипрамина. Долгосрочные исследования ОКР выявляют низкий уровень ремиссии, в одном исследовании отмечено 20% в возрасте 40 лет. В более позднем исследовании было отмечено, что от 40 до 60% пациентов, прошедших испытание СИОЗС, реагируют на лечение.

Пациентам, не отвечающим на лечение, или лицам с побочными эффектами может потребоваться отмена приема кломипрамина; чтобы уменьшить дозу кломипрамина, снижайте дозу на 50% каждые три дня до достижения минимальной дозы 25 мг в день, а затем прекратите прием. Резкое прекращение приема кломипрамина может привести к появлению у пациентов симптомов отмены в виде головокружения, раздражительности, головной боли, ярких снов и симптомов, похожих на грипп.

Врачи, назначающие кломипрамин, часто дополняют терапию буспироном, литием, атипичными нейролептиками или флувоксамином при ОКР.

Побочные эффекты

Побочные эффекты кломипрамина включают тошноту, увеличение веса, повышенный аппетит, седативный эффект, сухость во рту, запор, задержку мочи, ухудшение зрения, головную боль, головокружение, усталость, гипотензию, беспокойство, тревожность, потоотделение, сине-зеленую мочу и сексуальную дисфункцию.

Опасные для жизни побочные эффекты включают аритмию, тахикардию, удлинение QTc, ортостаз, судороги, паралитическую непроходимость кишечника, гипертермию, печеночную недостаточность, повышение внутриглазного давления, индукцию мании и активацию суицидальности.

Были обнаружены побочные эффекты кломипрамина у плодов, поскольку лекарство проникает через плаценту. Летаргия, врожденные пороки сердца и синдром отмены наблюдались у младенцев, рожденных от матерей, принимавших кломипрамин во время беременности. Кломипрамин также может присутствовать в грудном молоке; поэтому рекомендуется кормить из бутылочки или прекратить прием препарата, если риск перевешивает пользу. Если польза перевешивает риск, терапию кломипрамином можно продолжать во время беременности и кормления грудью.

Противопоказания

Кломипрамин противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) или ингибиторы CYP450 2D6. Терапия кломипрамином может начаться не ранее, чем через 14 дней после отмены МАО. Другие СИОЗС или ИМАО могут быть добавлены или начаты через две недели после отмены кломипрамина. Ингибиторы CYP450 2D6 могут приводить к повышению уровня кломипрамина в крови. Прием кломипрамина противопоказан при лечении линезолидом или внутривенно метиленовым синим, а также не может быть начат в острой фазе после инфаркта миокарда. Другие противопоказания к приему кломипрамина включают пациентов с любой степенью блокады сердца, увеличенным интервалом QTc, аритмией, острой сердечной недостаточностью, манией, заболеваниями печени, узкоугольной глаукомой, задержкой мочи или аллергией на кломипрамин.

Мониторинг

Из-за риска удлинения QTc и аритмии рекомендуется проводить электрокардиограмму (ЭКГ) на начальном этапе и после достижения терапевтического эффекта. Из-за риска метаболических побочных эффектов на начальном этапе и во время лечения рекомендуются вес, индекс массы тела (ИМТ), уровень глюкозы в плазме натощак и липиды натощак. У пациентов с риском электролитного дисбаланса в начале и во время лечения в дополнение к магнию следует получать базовую метаболическую панель (BMP). У 7% населения присутствует фенотипический вариант CYP450 2D6; поэтому возможны варианты снижения дозы или фенотипического тестирования. Эти фенотипические варианты могут приводить к 40-кратной разнице в концентрациях кломипрамина. У детей и подростков врач должен следить за ростом, активацией мании при биполярном расстройстве и возникновением суицидальности.

Токсичность

Токсичность кломипрамина часто связана с дозами, превышающими 300 мг в день. Токсичность кломипрамина может возникнуть при передозировке или если пациент принимает ИМАО, СИОЗС или препараты, ингибирующие CYP450 2D6. Наиболее распространенными симптомами, наблюдаемыми при токсичности, являются аритмии, судороги и гипотензия. Кома и смерть также могут наступить при тяжелых передозировках. Противоядием от ТЦА является бикарбонат натрия внутривенно (NaHCO3), наряду с поддерживающим лечением жизненно важных показателей.

Кломипрамин в сочетании с СИОЗС, ИМАО или другими серотонинергическими препаратами может привести к серотониновому синдрому с триадой измененного психического статуса, миоклонусом и автономной гиперактивностью. Противоядием при серотониновом синдроме является ципрогептадин, наряду с поддерживающим лечением жизненно важных показателей.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.