Неостигмин (Прозерин)

Неостигмин является водорастворимым ионизированным соединением, которое обратимо ингибирует фермент ацетилхолинэстеразу. Его применение по показаниям FDA предназначено для устранения эффектов недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов после операции. Применение неостигмина в первую очередь связано с отменой нервно-мышечной блокады во время введения анестезии пациентам, перенесшим операцию, требующую расслабления мышц. После введения неостигмина повышается концентрация ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что позволяет мышцам сокращаться с полной силой, и пациенты могут дышать спонтанно и безопасно защищать свои дыхательные пути после выхода из наркоза.

Механизм действия

Ацетилхолин — это нейромедиатор в организме, который вырабатывается, хранится и высвобождается концами двигательных нервных окончаний. Ацетилхолин метаболизируется ферментом под названием ацетилхолинэстераза, который гидролизует ацетилхолин в нервно-мышечном соединении.Неостигмин является одним из препаратов класса ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Неостигмин является кислородно-потогонным ингибитором фермента ацетилхолинэстеразы, что означает, что он связывается и ингибирует посредством переноса кислоты (или связывания с анионным сайтом фермента, создавая ковалентную связь). Неостигмин ингибирует ацетилхолинэстеразу, которая является ферментом, который метаболизирует ацетилхолин в холин и уксусную кислоту. Это позволяет ацетилхолину накапливаться в нервно-мышечном соединении и преодолевать конкурентное ингибирование недеполяризующих блокирующих препаратов. Он используется для ускорения отмены недеполяризующей нервно-мышечной блокады никотиновых рецепторов в нервно-мышечном соединении в конце операции. Неостигмин представляет собой соединение четвертичного аммония, которое не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Применение

Следует использовать стимулятор периферических нервов, чтобы определить, когда следует начинать прием неостигмина, и для введения последующих доз. Неостигмин следует назначать, когда первая реакция на стимулятор периферических нервов значительно превышает 10% от исходного уровня или когда присутствует вторая реакция. Препарат вводят внутривенно в виде болюса. Препарат вводят внутривенно в виде болюса. Внутривенная (В/В) дозировка составляет от 0,03 мг / кг до 0,07 мг / кг (до 5 мг), причем более высокая доза при первых судорожных реакциях близка к 10%, но существенно не превышает их. Пик эффекта (антагонизма) наступает примерно через 7-10 минут, а продолжительность действия составляет примерно 55-75 минут. Основным путем выведения являются почки. Неостигмин обычно вводят вместе с антимускариновым средством, таким как гликопирролат или атропин, для ослабления парасимпатомиметической активности в других немышечных участках рецептора ацетилхолина.

Применение в педиатрии: неостигмин считается препаратом выбора для рутинной практики отмены нервно-мышечных блокаторов у педиатрической популяции. Это связано с более быстрым окончательным восстановлением после блокады по сравнению с эдрофонием. Период полувыведения неостигмина у детей меньше, но объемы распределения одинаковы у младенцев, детей раннего возраста и взрослых. Как и у взрослых, скорость наступления антагонизма зависит от степени нервно-мышечной блокады в это время; однако у детей потребность в дозе несколько меньше по сравнению со взрослыми. Если у педиатрического пациента наблюдается реакция типа "череда из четырех" с затуханием, дозы 20 микрограммов на килограмм неостигмина, затем от 10 до 20 микрограммов на килограмм атропина или от 5 до 10 микрограммов на килограмм гликопирролата достаточно для устранения нервно-мышечной блокады и возвращения адекватной мышечной силы.

Побочные эффекты

Существует ряд побочных эффектов неостигмина, которые могут влиять на различные системы органов, большинство из которых связаны с холинергическими побочными эффектами препарата. Наблюдаемые эффекты мускарина на сердце включают брадиаритмии, такие как нарушение ритма выхода из соединения, полную блокаду сердца и даже асистолию. Потенциально опасным для жизни побочным эффектом неостигмина является сужение бронхов. Неостигмин, наряду с другими ингибиторами антихолинэстеразы, может стимулировать мускариновые рецепторы в гладкой мускулатуре дыхательных путей, потенциально приводя к бронхоспазму. Этот побочный эффект может быть в основном ослаблен при одновременном применении антихолинергического средства, такого как гликопирролат. Другие побочные эффекты включают повышенную секрецию, миоз, тошноту и усиленную перистальтику.

Большинство из этих эффектов можно свести к минимуму при одновременном приеме антихолинергического препарата с аналогичным временем начала действия, обычно гликопирролата. Во время беременности неостигмин может проникать через плаценту и вызывать брадикардию плода, и в этой ситуации следует рассмотреть возможность одновременного приема атропина, который также проникает через плаценту. Другим значительным побочным эффектом неостигмина и других ингибиторов антихолинэстеразы является парадоксальная мышечная слабость, связанная с антихолинэстеразой. Клиническое проявление мышечной слабости включает снижение тонуса мышц, расширяющих верхние дыхательные пути, нарушение работы дыхательных мышц, таких как диафрагма, и уменьшение минутного объема, который представляет собой дыхательный объем, умноженный на частоту дыхания.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания неостигмина включают повышенную чувствительность к неостигмину и перитонит или механическую непроходимость кишечника или мочевыводящих путей. Неостигмин также не следует назначать, если после введения недеполяризующего нервно-мышечного блокирующего препарата на стимуляторе периферических нервов наблюдаются нулевые подергивания. Неостигмин следует с осторожностью применять пациентам с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма, недавним острым коронарным синдромом и миастенией.

Мониторинг

Важно учитывать относительную продолжительность действия нервно-мышечных блокирующих агентов при введении неостигмина в качестве реверсивного средства. Введение неостигмина после относительной степени спонтанного восстановления нервно-мышечной функции важно для предотвращения "рецидива", который может проявляться в виде повышенной слабости в отделении послеоперационного восстановления из-за длительного действия нервно-мышечного блокирующего препарата. Следует отметить, что до 70% ацетилхолиновых рецепторов все еще могут быть заблокированы с помощью, по-видимому, нормальной последовательности из четырех стимуляторов периферических нервов. Продолжительность действия неостигмина увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку он выводится почками.

Способы применения средств, восстанавливающих действие ацетилхолинэстеразы, для снижения риска остаточной нервно-мышечной блокады:

Количество циклов меньше одного или ответа нет. Не используйте неостигмин для снятия нервно-мышечной блокады. Подождите, пока количество циклов больше одного.

Череда из четырех человек считает до двух или трех. Введите надлежащую дозу неостигмина (или другого ингибитора ацетилхолинэстеразы) и экстубируйте, когда коэффициент приведения поллюции к норме составляет 0,9 или больше.

Количество последовательностей больше 0,4. Назначьте умеренную дозу неостигмина и экстубируйте, когда коэффициент приводящей мышцы составляет 0,9 или более.

Количество циклов из четырех превышает 0,7. Избегайте использования неостигмина, поскольку повышается риск мышечной слабости, вызванной антихолинэстеразой.

Токсичность

Передозировка неостигмина может вызвать холинергический криз, который описывается как повышенная мышечная слабость и может привести к смерти из-за поражения дыхательных мышц. В этом случае следует немедленно назначить атропин.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!