Нервная анорексия

Успех во многих профессиях зависит от веса человека. Модели и актеры демонстрируют уровень худобы, которого трудно достичь, и это усиливается с помощью макияжа и изменений в фотографиях. Спортсмены в таких видах спорта, как балет, бег на длинные дистанции и боевые искусства, вынуждены поддерживать скудный вес тела, чтобы превзойти конкурентов. Средства массовой информации чрезмерно рекламируют секреты диеты и советы по снижению веса. Такие группы населения, как женщины зрелого возраста, характеризуются худощавым телосложением с повышенной самооценкой и связывают потерю веса с самоконтролем.

Распространенность 

Нервная анорексия чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Начинается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте. Распространенность в течение жизни составляет от 0,3% до 1% (европейские исследования продемонстрировали распространенность от 2% до 4%), независимо от культуры, этнической принадлежности и расы. Факторы риска расстройств пищевого поведения включают детское ожирение, женский пол, расстройства настроения, личностные черты (импульсивность и перфекционизм), сексуальное насилие или связанные с весом опасения со стороны семьи или сверстников.

Исследования демонстрируют, что биологические факторы играют роль в развитии нервной анорексии в дополнение к факторам окружающей среды. Существуют генетические корреляции между уровнем образования, невротизмом и шизофренией. У пациентов с нервной анорексией изменена функция и структура мозга: наблюдается дефицит нейротрансмиттеров дофамина (пищевое поведение и вознаграждение) и серотонина (контроль импульсов и невротизм), дифференциальная активация кортиколимбической системы (аппетит и страх) и снижение активности лобно-триатных цепей (привычное поведение). У пациентов наблюдаются сопутствующие психические расстройства, такие как тяжелое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Первичная диагностика

Пациенты будут сообщать о таких симптомах анорексии, как аменорея, непереносимость холода, запор, отеки конечностей, усталость и раздражительность. Они могут описывать ограничительное поведение, связанное с едой, такое как подсчет калорий или контроль порций, а также методы очищения, например, самоиндуцируемую рвоту или использование мочегонных или слабительных средств. Многие люди занимаются компульсивными физическими упражнениями в течение длительных периодов времени. У пациентов с нервной анорексией развиваются многочисленные осложнения, связанные с длительным голоданием и очищающим поведением.

Оценка

Обследование включает тщательный сбор истории болезни (всесторонний обзор систем, семейного и социального анамнеза, лекарств, в том числе без рецепта, анамнеза у врача и психиатра в прошлом, предшествующего злоупотребления) и физикальный осмотр (на предмет осложнений, указанных выше). Основные лабораторные исследования включают анализ свертываемости крови, полный анализ крови, полный метаболический профиль, 25-гидроксивитамин D, тестостерон (мужчины), тиреотропный гормон и анализ мочи (бета-ХГЧ (женщины) и наркотики, как запрещенные, так и отпускаемые по рецепту). Электрокардиограмма рекомендуется для оценки наличия опасных для жизни аритмий. Могут потребоваться дополнительные исследования, если ИМТ составляет менее 14 кг / мес., например, эхокардиограмма у пациентов с нарушением гемодинамики (одышка, шумы, обмороки) или компьютерная томография брюшной полости, чтобы исключить синдром верхней брыжеечной артерии или аменорею более 9 месяцев (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).

Перечислены осложнения нервной анорексии:

• Сердечно-сосудистые заболевания: брадикардия, дилатационная кардиомиопатия, электролитно-индуцированные аритмии, гипотензия, пролапс митрального клапана, перикардиальный выпот;
• Конституциональный: задержка роста, гипотермия, низкий индекс массы тела (ИМТ), истощение мышц;
• Дерматологические: каротинодермия, лануго, ксероз;
• Эндокринная: гипогонадизм гипоталамуса, остеопороз;
• Желудочно-кишечный тракт: запор (злоупотребление слабительными), гастропарез;
• Гематологические: цитопении (включая нормоцитарную анемию), гипоплазия / аплазия костного мозга;
• Неврологические: атрофия головного мозга, периферическая невропатия (дефицит минералов и витаминов);
• Акушерство: дородовые и послеродовые осложнения;
• Психиатрические: депрессия, нарушение концентрации внимания, бессонница, раздражительность;
• Почки и электролиты: гипокалиемический метаболический ацидоз или алкалоз (злоупотребление слабительными или мочегонными средствами соответственно), преренальная почечная недостаточность, синдром повторного кормления.

Пятое издание руководства Американской психиатрической ассоциации по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) содержит диагностические критерии нервной анорексии (A-C). В нем болезнь классифицируется по типу, статусу и тяжести.

Следует отметить, что аменорея была исключена из критериев DSM-5. У пациенток, которые соответствуют новым критериям и продолжают менструировать, результаты такие же, как и у тех, у кого этого не происходит.

Другие расстройства пищевого поведения имеют сходные черты с нервной анорексией. Расстройство, связанное с избеганием или ограничением приема пищи, включает ограничение в еде с неспособностью удовлетворить потребность в питании. Хотя пациенты часто имеют недостаточный вес, это нарушение не соответствует диагностическим критериям нервной анорексии. Люди с расстройством переедания потребляют чрезмерное количество калорий за короткий период с недостатком самоконтроля, но не проявляют компенсаторного поведения, такого как очищение или ограничение. Пациенты с нервной булимией будут выпивать и очищаться без соответствующего низкого ИМТ. Пика относится к хроническому употреблению непищевых веществ и может быть проявлением основного медицинского или психиатрического состояния. Например, пациенты с нервной анорексией могут есть туалетную бумагу, когда они голодны. Расстройство жевания возникает, когда пациенты неоднократно срыгивают пищу в течение одного месяца, когда никакое другое заболевание не может быть выявлено, и возникает не только в ходе другого расстройства пищевого поведения. Другие указанные расстройства питания относятся к состояниям с симптомами, которые ухудшают функционирование, но не соответствуют критериям конкретного расстройства пищевого поведения, например, пациенты, которые соответствуют критериям нервной анорексии, но имеют ИМТ более 18,5 кг / м, классифицируются как “атипичная нервная анорексия”.

Большое депрессивное расстройство может вызвать анорексию и потерю веса. Однако пациенты не зациклены на привычках тела. Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут придерживаться пищевых ритуалов, но поддерживать нормальный вес. Пациенты, злоупотребляющие стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин, теряют вес за счет усиления метаболизма и сосредоточенных усилий на получении запрещенных веществ, а не на потреблении калорий.

Медицинские состояния могут привести к потере веса. Примерами являются целиакия, гипертиреоз, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, плохо контролируемый сахарный диабет, первичная недостаточность надпочечников и туберкулез. Диагноз будет поставлен на основании истории болезни и физического обследования. Закажите анализы в соответствии с клинической картиной.

Лечение нервной анорексии

Терапия нервной анорексии сосредоточена на реабилитации в области питания и психотерапии. Пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении, имеют следующие характеристики:

• Существующие психические расстройства, требующие госпитализации;
• Высокий риск самоубийства (намерение с крайне смертоносным планом или неудачная попытка);
• Отсутствие системы поддержки (серьезный семейный конфликт или бездомность);
• Ограниченный доступ (живет слишком далеко, чтобы участвовать в ежедневной программе лечения);
• Нестабильный с медицинской точки зрения (брадикардия, обезвоживание, гипогликемия или плохо контролируемый диабет, гипокалиемия или другой электролитный дисбаланс, свидетельствующий о синдроме повторного кормления, гипотермии, гипотензии, поражении органов, требующий срочного лечения);
• Слабая мотивация к выздоровлению (отказывается сотрудничать, озабочен навязчивыми мыслями);
• Постоянное, тяжелое поведение при очищении, возникающее несколько раз в день;
• Тяжелая форма нервной анорексии (менее 70% от идеальной массы тела или резкая потеря веса при отказе от пищи);
• Требуется контролируемое кормление и / или специализированное кормление (назогастральный зонд);
• Неспособность прекратить навязчивые физические нагрузки (не единственное показание для госпитализации).

Амбулаторное лечение анорексии включает интенсивную терапию (2-3 часа в будний день) и частичную госпитализацию (6 часов в день). Педиатрическим пациентам помогает семейная психотерапия для изучения лежащей в основе динамики и реструктуризации домашней обстановки.

Синдром повторного кормления может возникнуть после длительного голодания. Поскольку организм использует глюкозу для производства молекул аденозинтрифосфата (АТФ), он истощает оставшиеся запасы фосфора. Кроме того, поступление глюкозы в клетки опосредуется инсулином и происходит быстро после длительных периодов без пищи. И то, и другое вызывает нарушения электролитного баланса, такие как гипофосфатемия и гипокалиемия, вызывая нарушения сердечной деятельности и дыхания. За пациентами следует тщательно наблюдать на предмет признаков синдрома повторного кормления и тщательно контролировать уровень электролитов.

Фармакотерапия изначально не используется. Для остро больных пациентов, которые не реагируют на начальное лечение, оланзапин является препаратом первой линии. Другие нейролептики не продемонстрировали аналогичного эффекта на увеличение веса. Для пациентов, которые не страдают острой формой заболевания, но имеют сопутствующие психические заболевания, такие как генерализованное тревожное расстройство или тяжелое депрессивное расстройство, лучше всего подходит комбинированная терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и терапия. Пациентам, которые не реагируют на СИОЗС, могут потребоваться нейролептики второго поколения. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) менее предпочтительны из-за опасений по поводу кардиотоксичности, особенно у пациентов с недостаточным питанием. 

Дифференциальный диагноз

• Рак;
• Хроническая брыжеечная ишемия;
• Ахалазия;
• Нарушение всасывания;
• Гипертиреоз;
• Синдром раздраженного кишечника;
• Целиакия.

Прогноз

Ремиссия при анорексии варьируется. У трех четвертей пациентов, получающих амбулаторное лечение, ремиссия наступает в течение 5 лет, и у такого же процента наблюдаются промежуточно-хорошие результаты (включая увеличение веса). Рецидив чаще встречается у пациентов старшего возраста с большей продолжительностью заболевания или меньшим содержанием жира в организме к концу лечения, имеющих сопутствующие психические расстройства или получающих терапию вне специализированной клиники. У пациентов, достигших частичной ремиссии, часто развивается другая форма расстройства пищевого поведения (например, нервная булимия или неуточненное расстройство пищевого поведения).

Смертность от всех причин в АН выше, чем у остальной части населения. Здесь один из самых высоких показателей смертности от всех расстройств пищевого поведения из-за медицинских осложнений, злоупотребления психоактивными веществами и самоубийств. У пациентов с нервной анорексией повышен уровень самоубийств, и на их долю приходится 25% связанных с ней смертей.

Осложнения

• Аменорея;
• Задержка полового созревания;
• Гиперкаротенемия;
• Гипотермия;
• Гипогликемия;
• Остеопороз;
• Кардиомиопатия;
• Брадикардия;
• Аритмии;
• Почечная недостаточность;
• Запор;
• Периферическая невропатия;
• Панцитопения;
• Бесплодие.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.