Антихолинергические побочные эффекты при применении нейролептиков и антидепрессантов

Периферические и центральные антихолинергические побочные эффекты могут вызывать физические и психические нарушения. Осведомленность о лекарствах, которые потенциально могут вызывать антихолинергические побочные эффекты, а также надлежащее купирование этих симптомов могут помочь врачам в лечении пациентов, нуждающихся в антипсихотической терапии.

Хотя нейролептики могут быть эффективными, они также сопряжены с риском возникновения серьезных осложнений, таких как экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС) и поздняя дискинезия. Одним из конкретных фармакологических действий обычных нейролептиков является способность блокировать мускариновые холинергические рецепторы в головном мозге. Сила антихолинергических свойств нейролептиков может иметь прямое отношение к их склонности вызывать ЭПС. Например, многие обычные нейролептики обладают слабыми антихолинергическими свойствами и, следовательно, имеют склонность вызывать большее количество ЭПС.

Атипичные нейролептики обладают различной степенью антихолинергического действия, но, как правило, связаны с более низкой частотой ЭПС и поздней дискинезии, чем обычные средства. Однако, чем сильнее антихолинергические свойства, тем больше вероятность развития у пациента других серьезных побочных эффектов. Антихолинергические побочные эффекты могут привести к серьезным медицинским осложнениям у пациентов, особенно пожилого возраста. Врачи должны быть внимательны к потенциальной возможности того, что некоторые лекарства могут вызывать антихолинергические побочные эффекты, а также к эффективным стратегиям лечения, если эти эффекты действительно возникают.

Типы антихолинергических побочных эффектов

Антихолинергические побочные эффекты могут вызывать как физические, так и умственные нарушения. Часто этими побочными эффектами можно пренебречь как временными, незначительными побочными эффектами лекарства или результатом ранее существовавшего состояния пациента. Однако в целом антихолинергические побочные эффекты могут серьезно ухудшить состояние пациента. Например, в одном исследовании были рассмотрены отчеты о нежелательных явлениях, поданные в течение 4 лет психогериатрическим отделением открытого типа. В исследование были включены пациенты с сообщением о падении в возрасте 65 лет и старше, у которых балл по мини-обследованию психического состояния (MMSE) превышал 27. У 34 стационарных пациентов, которые соответствовали критериям, также были изучены дополнительные характеристики, такие как возраст, пол, психиатрический диагноз, сопутствующие физические состояния и принимаемые лекарства. Участников сравнивали с контрольной группой, состоящей из пожилых пациентов, ранее и после поступления в ту же палату. Был рассчитан показатель антихолинергической нагрузки, основанный на количественном антихолинергическом эффекте каждого психотропного соединения, получаемого субъектом. Было обнаружено, что среди участников исследования показатель антихолинергической нагрузки был достоверно связан с более высокой частотой падений (среднее значение = 3,7 против 2,1, p < 0,05) у пожилых пациентов.

Антихолинергические побочные эффекты можно разделить на 2 типа побочных эффектов, периферических и центральных. Врачи должны быть настроены на возможность этих побочных эффектов, чтобы эффективно лечить пациентов. Потенциальные медицинские осложнения, связанные с антихолинергическими побочными эффектами, заметны, и у восприимчивых пациентов, особенно пожилых пациентов или пациентов с ранее существовавшим заболеванием, таким как астма, эти побочные эффекты могут быть изнурительными.

Периферические побочные эффекты

Периферические побочные эффекты более физиологичны, чем центральные побочные эффекты, и поэтому их может быть легче диагностировать. Типичные симптомы включают сухость во рту, запор, задержку мочи, непроходимость кишечника, расширенные зрачки, затуманенное зрение, учащенное сердцебиение и снижение потоотделения.

Хотя не все периферические побочные эффекты могут казаться серьезными, врачам следует быть осторожными, поскольку эти побочные эффекты могут привести к множеству медицинских осложнений. Осложнения могут варьироваться от изъязвления десен и респираторных проблем до гипертермии и инфаркта миокарда.

Центральные побочные эффекты

Нарушение когнитивной функции долгое время признавалось центральной причиной отклонений при шизофрении. Это ранее существовавшее нарушение может усугубляться наличием центральных побочных эффектов, вызванных антихолинергическими свойствами антипсихотических средств. Центральные побочные эффекты являются церебральными и включают нарушение концентрации, спутанность сознания, дефицит внимания и ухудшение памяти.

Одно из исследований, проведенных среди пожилых людей, показало, что делирий был связан с более высокой антихолинергической активностью сыворотки. В исследование были включены участники в возрасте 75 лет и старше и без высокого преморбидного риска развития делирия. Высокий преморбидный риск определялся как более чем частичная зависимость во всех видах повседневной жизни, известное неизлечимое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев или госпитализация в отделение интенсивной терапии. Среди 67 участников были собраны данные по широкому спектру факторов, которые, как сообщалось, связаны с делирием, таких как возраст, место жительства, сопутствующие заболевания, функциональный статус, количество используемых лекарств, количество лейкоцитов в крови, наличие инфекции, гематокрит, уровень глюкозы, натрия, мочевины, азота и креатинина в крови. Также отмечалось использование лекарств, которые были предложены в качестве потенциальных ятрогенных средств при делирии, таких как антихолинергические препараты, нейролептики, наркотические средства и бензодиазепины. Диагноз делирия был поставлен с использованием метода оценки спутанности сознания и интервью с симптомами делирия. Делирий имел место у 30% участников (N = 20). В двумерном и многофакторном анализах высокая антихолинергическая активность сыворотки была связана с делирием (p = 0,003, OR = 1,95; p = 0,006, OR = 2,38, соответственно). Хотя в это исследование не включались атипичные нейролептики, высокая частота делирия среди пациентов, получавших препараты с антихолинергическими свойствами, указывает на то, что врачам необходимо учитывать возможность центральных побочных эффектов у пациентов, которым назначались атипичные нейролептики.

Поскольку шизофрения по своей сути сопряжена с определенными психическими проблемами, основные побочные эффекты необходимо дифференцировать от проблем, связанных с психозом пациента. Иногда такая дифференциация может быть затруднена. Врачи должны тщательно опрашивать пациентов, у которых подозреваются центральные побочные эффекты, и уделять пристальное внимание их ответам.

Причины антихолинергических побочных эффектов

Антихолинергические побочные эффекты могут быть вызваны широким спектром лекарств, включая некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта. В то время как большинство антихолинергических препаратов, назначаемых для лечения ЭПС у пациентов с шизофренией, упоминаются как виновники антихолинергических побочных эффектов, нейролептики также могут вызывать различные степени антихолинергических побочных эффектов. Атипичные нейролептики могут различаться по своей антихолинергической силе, в результате чего некоторые из них имеют более высокую склонность к антихолинергическим побочным эффектам, чем другие.

Трейси и соавторы наблюдали за антихолинергической нагрузкой, налагаемой клозапином и рисперидоном, и вызывали ли эти нагрузки различные когнитивные эффекты. Считается, что клозапин обладает сильным антихолинергическим действием, в то время как рисперидон оказывает минимальное антихолинергическое действие. В исследовании приняли участие двадцать два стационарных пациента (15, принимавших клозапин, и 7, принимавших рисперидон) с диагнозом хронической шизофрении DSM-IV. У всех участников не было неврологических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также других расстройств центральной нервной системы. Дозы лечения варьировали от 200 до 800 мг / сут для клозапина и от 1 до 7 мг / сут для рисперидона. Пациенты также не получали никаких других потенциально антихолинергических средств или медикаментов, которые могли повлиять на когнитивные способности. Общая когнитивная функция измерялась с помощью MMSE, а уровни антихолинергических препаратов измерялись с помощью 2 образцов крови, взятых с интервалом в неделю (T1 и T2). Зависимые т-тесты показали, что как клозапин, так и рисперидон поддерживали статистически идентичные антихолинергические уровни в T1 и T2. Независимые т-тесты показали, что группы клозапина и рисперидона различались по антихолинергическим уровням как на стадии T1, так и на стадии T2. Хотя уровни антихолинергических средств были значительно (p < 0,001) выше в группе клозапина как при T1, так и при T2, группы клозапина и рисперидона существенно не отличались друг от друга по показателям MMSE, и данные корреляции Пирсона показали, что показатели MMSE не были связаны с уровнями антихолинергических средств. Важно отметить, что, хотя Трейси и соавт. не обнаружили корреляции между уровнями антихолинергических препаратов и центральными побочными эффектами, они также не тестировали периферические побочные эффекты. Это исследование предоставляет доказательства различий в уровнях антихолинергических препаратов между атипичными нейролептиками, хотя и не обязательно исключает возможность разной степени побочных эффектов.

В одном 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность и безопасность оланзапина по сравнению с плацебо у пациентов с деменцией. Пациенты, которые соответствовали критериям ассоциации Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта с болезнью Альцгеймера и родственными расстройствами для возможной или вероятной болезни Альцгеймера и набравшие 3 балла или выше по любому из пунктов нейропсихиатрического перечня, галлюцинаций или заблуждений - версия для дома престарелых, были случайным образом распределены на прием плацебо или фиксированной дозы оланзапина в размере 5, 10 или 15 мг / сут. Антихолинергические эффекты оценивались с использованием приведенных классификационных терминов из кодирующих символов для Тезауруса терминов побочных реакций (COSTART). Всего исследование завершили 206 участников. Среди пациентов, получавших оланзапин, не было обнаружено существенных различий в отношении антихолинергических эффектов. Однако после объединения периферических антихолинергических средств была обнаружена значительная разница в антихолинергических эффектах между 15 мг / сут оланзапина и плацебо (26% и 6,4% соответственно, р = 0,008).

Ченгаппа и его коллег наблюдали различия между нейролептиками оланзапином и клозапином. Были набраны двадцать четыре участника с диагнозом хронической шизофрении DSM-IV, шизоаффективного расстройства или биполярного расстройства I типа, которым назначали либо клозапин, либо оланзапин в течение как минимум 8 недель. Участники должны были принимать стабильную дозу любого препарата в течение не менее 4 недель, при этом средние суточные дозы составляли 15 мг / сут для оланзапина и 444 мг / сут для клозапина. При получении образцов крови в группе оланзапина уровни антихолинергических препаратов в сыворотке крови были ниже, чем в группе клозапина. У пациентов, получавших оланзапин, также были значительно более низкие показатели по антихолинергическим показателям, таким как запор, нарушения мочеиспускания, учащенное сердцебиение и тахикардия, в то время как у нескольких пациентов, получавших клозапин, показатели по таким показателям, как запор, учащенное сердцебиение и повышенное слюноотделение, были заметно снижены.

Исследования показали, что атипичные нейролептики действительно отличаются по своим антихолинергическим уровням. Хотя эффекты этих различных уровней не были полностью изучены, врачи должны знать о возможности антихолинергических побочных эффектов, особенно при применении нейролептиков с более высокими антихолинергическими уровнями.

Лечение антихолинергических побочных эффектов

Лечение антихолинергических побочных эффектов может быть простым, хотя могут возникать определенные ситуации, заслуживающие особого внимания. Первым шагом врача является уменьшение дозы нейролептика. Снижение дозы иногда может ослабить антихолинергические эффекты. Переход на нейролептики с меньшим антихолинергическим профилем также может предотвратить продолжение симптомов. Хотя данные продемонстрировали различия in vitro между нейролептиками, вопрос о том, отражаются ли эти различия на клинической активности, является предметом дискуссий.

Другой возможностью является устранение или уменьшение доз других лекарств, которые, как известно, обладают антихолинергическими побочными эффектами. Нередко, особенно среди пожилых пациентов, пациенту назначают несколько лекарств. Блейзер и коллег провели исследование потенциальной антихолинергической токсичности среди пациентов, находящихся на длительном лечении. Участники в возрасте 65 лет и старше, которые постоянно проживали в доме престарелых в течение 1 года, были опрошены на предмет назначения лекарств и их количества. Из 5902 пациентов дома престарелых 60% получали препараты с антихолинергическими свойствами, а 565 пациентов могли получать 3 или более антихолинергических препаратов. Осведомленность о том, какие типы лекарств принимает пациент, и исключение ненужных лекарств может помочь снизить вероятность возникновения антихолинергических побочных эффектов.

Хотя снижение дозы и переключение нейролептиков может уменьшить антихолинергические симптомы, врачи должны быть особенно чувствительны к специфическим нарушениям, которые могут возникнуть в результате антихолинергических симптомов. Эти нарушения могут ухудшить антипсихотическое лечение, а также подвергнуть риску здоровье пациента. Узкоугольная глаукома и гипертрофия предстательной железы являются противопоказаниями к антипсихотическому лечению. Эти расстройства необходимо надлежащим образом лечить до начала лечения антихолинергическими препаратами. Врачи должны знать историю болезни пациента перед началом лечения, чтобы справиться с потенциальными проблемами. Бетанехол также может использоваться для устранения обструкции и на протяжении всего курса лечения у пациентов, страдающих гипертрофией предстательной железы. Однако антихолинергический бред представляет собой неотложную медицинскую помощь. Симптомы антихолинергического делирия включают горячую, сухую кожу; сухие слизистые оболочки; расширенные зрачки; отсутствие звуков при испражнении; и тахикардию. Врачи должны сначала определить и удалить вызывающее раздражение средство, поскольку пациенты подвергаются высокому риску развития холинергического криза. Атропин может быть использован для лечения симптомов антихолинергического делирия после отмены.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!