Биполярное аффективное расстройство (БАР) - эндогенное психическое заболевание, характеризующееся чередованием аффективных фаз: маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного одновременно наблюдаются симптомы мании (гипомании) и депрессии. Для БАР I типа (ранее маниакально-депрессивный психоз) обязательно наличие развернутых маниакальных состояний, в то время как при БАР II типа отчетливые депрессивные эпизоды чередуются с менее выраженными периодами подъему настроения - гипоманиями. Распространенность БАР может достигать 4 - 6,4%. БАР, как правило, возникает в млодом возрасте и продолжается на протяжении всей жизни, и относительно часто встречается среди женщин детородного возраста.
Диагностика и выбор фармакотерапии при БАР представляются достаточно трудной задачей в связи с различным типом течения заболевания и особенностями его течения у лиц разного пола в разные периоды жизни. Распространенность БАР I типа на протяжении жизни одинакова среди лиц обоего пола, в то время как БАР I типа чаще подвержены женщины. В частности у женщин диагностика БАР осложняется преобладанием депрессивных симптомов как в начале заболевания, так и на протяжении всей жизни.
Влияние беременности на течение БАР
Естественное течение БАР в период беременности изучено недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы. Согласно результатам ряда обсервационных исследований, состояние эутимии может поддерживаться у беременных даже в случае отмены лекарственной терапии. Более того, данные одного ретроспективного исследования позволили предположить наличие протективного эффекта беременности на течение БАР I у женщин, отвечающих на терапию литием. Напротив, в трех ретроспективных исследованиях было показано отсутствие протективного эффекта беременности и повышение риска развития рецидива заболевания в этот период. В этих исследованиях обострение БАР во время гестации наблюдалось у 45-52% участниц. Частота рецидивов оказалась аналогичной у женщин с БАР I и II типов, а риск развития рецидива был наиболее высоким у женщин,имевших в анамнезе более четырех эпизодов заболевания, а также у резко или очень быстро прекративших лечение литием. В проспективных исследованиях, спонсированных национальным институтом здоровья США (NIH), был продемонстрирован еще более высокий риск возникновения рецидива заболевания у женщин, прекративших прием стабилизаторов настроения (нормотимиков) по сравнению с женщинами, продолжавшими лечение препаратами этой группы. Так, в проспективном исследовании, проведенном в рамках специализированной программы по оказанию перинатальной психиатрической помощи и включавшем 89 женщин с БАР I и II типов, частота рецидивов у участниц, продолжавших лечение в период беременности, составила37%, а у участниц, которым фармакотерапия была отменена за 6 месяцев до зачатия или в течении I триместра - 85,5%. В целом рецидивы развились у 70,8% беременных женщин. Факторами, способствовавшими повышению риска развития рецидива, были отмена нормотимика и незапланированная беременность. большинство новых эпизодов заболевания развивались на ранних стадиях беременности; вероятность их возникновения в I, II, и III триместрах составила 47,2%, 31,9% и 18,8% соответственно. В большинстве случаев 974%) отмечены эпизоды депрессии или смешанные состояния. У женщин, резко (в течение1-14 дней) отменивших нормотимический препарат, риск развития рецидива в течение 2 недель составил 505. у женщин, отменявших препараты более медленно, аналогичный уровень риска зафиксирован через 22 недели после отмены. В свою очередь, быстрая отмена ЛС значительно чаще отмечалась у женщин с незапланированной беременностью. Поскольку данное исследование проводилось в рамках специализированной программы и подавляющее большинство кго участниц имели достаточно высокий социально-образовательный уровень, авторы предположили, что в реальной медицинской практике рецидивы БАР могут наблюдаться у более высокой доли беременных женщин, страдающих этим заболеванием.
Наиболее опасным периодом с точки зрения риска возникновения рецидивов заболевания является послеродовой. Подтверждения этому были получены как в ретроспективных, так и в проспективном исследовании. Частота рецидивов в послеродовом периоде колеблется, по данным разных авторов, от 32% до 67%. Исследования продемонстрировали значительно более высокую частоту эпизодов заболевания у женщин. не получавших нормотимики, по сравнению с женщинами, продолжавшими или возобновившими лечение препаратами этой группы. У женщин, отказавшихся от продолжения терапии литием во время беременности, риск рецидива в послеродовом периоде в 3 раза превышал таковой у небеременных женщин с БАР. Симптомы рецидива, как правило, появлялись на поздних сроках беременности или в первые несколько дней-недель после родов и быстро нарастали.
У женщин с БАР также очень высок (10%-20%) риск развития послеродового психоза, который в 100-200 раз превышает популяционный уровень (0,05%).
В целом, у беременных женщин и родильниц, страдающих БАР, риск рецидива в 2 раза превышает таковой как для небеременных женщин с БАР, а риск госпитализации в связи с обострением заболевания - в 7 раз.
Влияние БАР на течение и исходы беременности
Данные о потенциальных эффектах БАР на течение/исходы беременности ограничены. Поскольку большинство рецидивов заболевания во время беременности являются эпизодами депрессии, можно предположить, что потенциальный риск неблагоприятных исходов у беременных с БАР сходен с таковым у женщин с депрессивными расстройствами.
негативный эффект депрессии у матери на плод/новорожденного был подтвержден результатами исследований. В частности, была показана связь между депрессией беременных и низким весом ребенка при рождении, уменьшением окружности головы новорожденного, а также со спонтанными абортами и преждевременными родами. Также была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между депрессией и аномалиями плаценты, кровотечениями во время беременности, повышением резистентности маточных артерий и возрастанием риска оперативных родов. У плодов женщин, страдающих депрессией, показаны изменения внутриутробного поведения и биологических ответов на стимулы. Согласно результатам двух небольших исследований, плоды женщин с депрессией по сравнению с плодами женщин, не страдающих аффективными расстройствами, проявляют более высокую активность во II триместре и хуже отвечают на вибрационную стимуляцию в III триместре беременности. кроме того, у плодов матерей с депрессией отмечено изменение характера сердечного ритма. Влияют ли описанные изменения на развитие плода и, если да, то в какой мере, остается неясным.
Влияние депрессии на исход беременности может быть обусловлено как непосредственно самим заболеванием, так и опосредованными факторами, такими как снижение аппетита, злоупотребление психоактивными веществами и более низким уровнем использования медицинской помощи в пренаталбном периоде.
Нелеченая мания также сопряжена с повышенным пренатальным риском, поскольку в маниакальной фазе беременная женщина может совершить импульсивные действия, способные нанести существенный вред как ее здоровью, так и состоянию плода. рискованное поведение в эпизоде мании также включает в себя повышенную сексуальную активность и злоупотребление психоактивными веществами. Согласно результатам ряда исследований, частота коморбидного злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами может достигать у пациентов с БАР 60%, что сопряжено с высоким потенциальным риском неблагоприятных исходов беременности. Помимо неблагоприятных исходов рецидива БАР на течение/исходы беременности, для купирования маниакального состояния может потребоваться назначение ЛС, ассоциирующихся с более высоким риском для плода, чем препараты, отмененные в период беременности.
