Дисграфия (расстройство навыков письма)

В самом широком определении дисграфия — это нарушение способности писать на любой стадии, включая проблемы с формированием / разборчивостью букв, интервалами между буквами, правописанием, координацией мелкой моторики, скоростью письма, грамматикой и композицией. Приобретенная дисграфия возникает, когда существующие проводящие пути мозга нарушаются в результате какого-либо события (например, травмы головного мозга, неврологического заболевания или дегенеративных состояний), что приводит к потере ранее приобретенных навыков. Напротив, этот обзор будет посвящен дисграфии развития, то есть трудностям в приобретении навыков письма, несмотря на достаточные возможности для обучения и когнитивный потенциал. В этой статье будут использоваться термины дисграфия и специфическое расстройство обучения с нарушением письменной речи в самом широком смысле, чтобы охватить любые трудности, с которыми человек может столкнуться при письменном общении.

Существует много споров относительно точного определения дисграфии и недостатков, наблюдаемых при ней, в зависимости от теоретических механизмов, приписываемых расстройству. Исторически дисграфия чаще всего определялась как нарушение процесса создания письменного текста, обычно из-за отсутствия мышечной координации. Специальное тестирование у пострадавших детей выявило незначительные различия в выполнении мелкомоторных задач (например, повторяющееся постукивание пальцами) или аномальные показатели силы и выносливости рук. Эти нарушения проистекали из нарушения координации тонкой моторики, зрительного восприятия и проприоцепции и проявлялись в неразборчивом или медленно оформляющемся письменном продукте. Устная орфография обычно сохранялась. Эта концептуализация дисграфии была классифицирована как “моторная” или “периферическая” дисграфия.

Во-вторых, Дьюэл предложил второй подтип дисграфии, названный “пространственная дисграфия”. Считалось, что первичное нарушение при этом подтипе дисграфии связано с проблемами пространственного восприятия, которые приводили к нарушению расстановки букв и сильно влияли на способность к рисованию. В таких случаях устное правописание и постукивание пальцами сохранялись, но рисование, спонтанное письмо и копирование текста были нарушены.

Однако другие исследователи уделяют гораздо больше внимания дефициту языковой обработки, связанному с письменной речью, с меньшим акцентом на какие-либо моторные проблемы. Подходящие термины для этого типа дисграфии включают “дизортографию”, “лингвистическую дисграфию” или “дислексическую дисграфию”. Основной механизм этой дисграфии связан с неэффективностью “графомоторной петли”, в которой фонологическая память (в отношении звуков, связанных с фонемами) взаимодействует с орфографической памятью (в отношении написанных букв). Нарушение вербального исполнительного функционирования, включая хранение и рабочую память, также было связано с этим расстройством. При этом типе дисграфии обычно сохраняются устное правописание, рисование, копирование и постукивание пальцами. В отличие от дисграфии, но связанная с ней, теоретически, дислексия является результатом двусторонней дисфункции “фонологической петли”, которая представляет собой связь между орфографическими и фонологическими процессами.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5- е издание (DSM-5) включает в себя дисграфии под особые образовательные расстройства категории, но не определяют его как отдельное заболевание. В соответствии с критериями, набор симптомов должен сохраняться в течение как минимум 6 месяцев в контексте соответствующих вмешательств на месте. При любом конкретном расстройстве обучения академические навыки, измеряемые индивидуально проводимыми стандартизированными тестами, должны быть значительно ниже ожидаемых для возраста ребенка. Трудности в обучении, как правило, возникают в раннем школьном возрасте; однако это становится более очевидным по мере того, как сложность работы возрастает с переходом в более высокие классы. Другие причины трудностей в обучении включают умственную отсталость, ухудшение зрения, слуха, лежащие в основе психические или неврологические расстройства и отсутствие адекватной поддержки в обучении или академических инструкций.

Ребенок не достигает адекватных для своего возраста результатов или не соответствует утвержденным государством стандартам начального уровня в одной или нескольких из следующих областей, когда ему предоставляется учебный опыт и инструкции, соответствующие возрасту ребенка или утвержденным государством стандартам начального уровня: устное выражение, понимание на слух, письменное выражение, базовые навыки чтения, -навыки беглого чтения, понимание прочитанного, математические вычисления или решение математических задач.

Ребенок не добивается достаточного прогресса для соответствия возрастным или утвержденным государством стандартам уровня подготовки в одной или нескольких областях при использовании процесса, основанного на реакции ребенка на научное вмешательство, основанное на исследованиях; или ребенок демонстрирует набор сильных и слабых сторон в успеваемости, достижениях или обоих по сравнению с возрастом, утвержденными государством стандартами уровня подготовки или интеллектуальным развитием, которые, по мнению группы, имеют отношение к выявлению конкретной неспособности к обучению, используя соответствующие оценки; и группа определяет, что ее выводы не являются главным образом результатом нарушения зрения, слуха или моторики; умственной отсталости; эмоциональных расстройств; культурных факторов; неблагоприятного состояния окружающей среды или экономики; или ограниченного владения английским языком.

От 10% до 30% детей испытывают трудности с письмом, хотя точная распространенность зависит от определения дисграфии. Как и при многих заболеваниях, связанных с развитием нервной системы, дисграфия чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Проблемы с почерком являются частой причиной консультации трудотерапевта. Дисграфия и нарушения письменной речи могут иметь последствия на всю жизнь, поскольку взрослые, испытывающие трудности с письмом, могут продолжать испытывать нарушения в профессиональном развитии и повседневной деятельности.

Развитие письменной речи

Как отмечалось выше, концепция “письма” охватывает широкий спектр задач, начиная от транскрипции одной буквы и заканчивая сложным процессом концептуализации, составления проекта, пересмотра и редактирования докторской диссертации. Письмо - важный академический навык, который был связан с общей академической успеваемостью. В среднем письменные задания занимают до половины учебного дня, и учащиеся, испытывающие трудности с письмом, часто ошибочно считаются неряшливыми или ленивыми, а не признаются имеющими расстройства в обучении. Неправильный почерк был связан с более низким самоощущением, заниженной самооценкой и ухудшением социального функционирования.

Овладение письмом происходит поэтапно в раннем детстве; у людей, которые испытывают трудности с базовыми навыками письма, скорее всего, будут наблюдаться большие задержки, поскольку они не успевают за развитием письменных способностей своих сверстников. В дошкольных учреждениях детей учат копировать символы и формы, чтобы развить базовые навыки зрительно-моторной координации для транскрипции. Знакомство с буквами обычно начинается в детском саду и продолжается до второго класса, в течение которого ребенок знакомится с взаимосвязью между звуками и фонемами, продолжая развивать двигательные навыки. Автоматизм, при котором написание отдельного письма превращается в заученный ответ, обычно развивается к третьему классу. Поскольку во многих американских школьных программах больше нет специальных инструкций по этапам формирования букв, дети, которые изо всех сил пытаются развить автоматизм, могут не овладеть этим навыком. Автоматизм и почерк должны продолжать улучшаться в младших классах школы, что влияет на долгосрочные результаты; в частности, навык автоматизма связан с более высоким качеством и большей длиной письменной продукции в старших классах школы и колледжа.

За пределами младших школьных лет письменные проекты требуют дополнительных способностей к организации, планированию и внедрению законченного письменного продукта. Такие задачи требуют привлечения исполнительных функций и языковой обработки более высокого порядка. Например, написание предложения требует нескольких шагов: (I) внутреннего создания желаемого утверждения; (II) разделения желаемых утверждений на разделы для транскрипции; (III) сохранения разделов в вербальной рабочей памяти во время выполнения задания по написанию; и (IV) проверки того, что законченный письменный продукт соответствует первоначальной мысли. Написание более сложных произведений, таких как абзацы или эссе, требует дополнительного планирования, организации и доработки, чтобы объединить многочисленные утверждения и мысли в единое целое. Неспособность развить автоматизм письма к третьему классу значительно увеличивает вероятность возникновения трудностей при выполнении более сложных письменных заданий, поскольку высшие когнитивные функции ребенка могут быть заняты графомоторными требованиями к формированию букв.

Механизмы и этиология

Многие теории, касающиеся механизмов дисграфии, были выведены из исследований людей с приобретенной дисграфией. Было показано, что письмо является сложным процессом, который требует когнитивных способностей высшего порядка (язык, вербальная рабочая память и организация), координируемых с моторным планированием и исполнением, для формирования функциональной системы письма. Разные письменные задания требуют разных когнитивных процессов, и у людей с дисграфией могут быть нарушения в одной или нескольких областях. Например, когда слушателя просят произнести по буквам продиктованное слово, слушатель должен использовать фонологическую осведомленность для доступа к фонологической долговременной памяти и связанным с ней лексико-семантическим представлениям. Это, в свою очередь, активизирует орфографическую долговременную память для создания абстрактных представлений букв, которые требуют моторного планирования и координации для выполнения задачи письма, и все это сохраняется в рабочей памяти. Для написания псевдознача или нового слова требуется функция процесса сублисического написания, которая применяет известные соглашения о фонемах и графенах для прогнозирования правильного написания. Спонтанное генерирование нового слова сначала потребует использования орфографических навыков, которые затем позволят получить доступ к лексическому представлению. Быстрое и плавное написание требует моторного планирования и координации, опосредованных мозжечком. На протяжении всего процесса письма визуальная и слуховая обработка и внимание имеют решающее значение для создания разборчивого письма.

Нарушение даже в одном аспекте процесса письма может снизить способность человека создавать продукт, соответствующий возрасту. Хотя исследователи теоретизировали, что различные подтипы дисграфии могут быть связаны с разными механизмами, более поздние исследования продемонстрировали взаимосвязь между областями мозга, ответственными за автоматизм, речь и координацию движений. Предполагаемое расхождение между теориями дисграфии может быть не таким большим, как когда-то считалось. Например, было отмечено, что дети с дислексией также подвержены повышенному риску других легких моторных нарушений при выполнении таких задач, как постукивание пальцами, езда на велосипеде и завязывание шнурков на ботинках.

Повышенное внимание также уделяется мозжечку как играющему определенную роль в дисграфии. Тематические исследования показали, что повреждение мозжечка может вызывать симптомы приобретенной дисграфии, указывая на то, что оно играет определенную роль в координации письма. Исследования функциональной визуализации также продемонстрировали, что эта область мозга играет жизненно важную роль в речи и автоматизме. Возможные механизмы вовлечения включают гипотезу о том, что мозжечок необходим для развития нервной системы или каркаса, который может быть нарушен различными способами и приводить к различным функциональным нарушениям.

Гены и их роль в возможной этиологии или механизмах нарушений в обучении - это развивающаяся область. Исследования генетической агрегации показывают, что задачи вербальной исполнительной функции, орфографические навыки и способность к написанию могут иметь генетическую основу. Например, гены на хромосоме 15 были связаны с плохим чтением и правописанием, а гены на хромосоме 6 были связаны с фонематическим пониманием. У лиц с нарушениями в обучении и членов их семей были отмечены различные паттерны активации мозга при функциональной магнитно-резонансной томографии, что предполагает генетический вклад, но не причинно-следственную связь. Поскольку область генетики продолжает развиваться, вероятно, появится больше информации о генетике нарушений обучения, таких как дисграфия.

Сопутствующие заболевания

Дисграфия может возникать изолированно, но также обычно связана с дислексией и другими нарушениями обучения. В зависимости от используемых определений, от 30% до 47% детей с проблемами письма также имеют проблемы с чтением. Кроме того, трудности с письмом могут наблюдаться при многих других нарушениях развития нервной системы, включая синдром дефицита внимания / гиперактивности, церебральный паралич и расстройство аутистического спектра. Исследования показывают, что 90-98% детей с этими нарушениями испытывают трудности с письмом. Нарушение координации развития (НКР), при котором люди имеют недостатки в моторном развитии и приобретении двигательных навыков, часто также влияет на развитие письма; примерно у половины пациентов с НКР также наблюдаются нарушения в способностях к письму. Что касается связи между нарушениями в обучении и расстройствами психического здоровья, сопутствующая патология является правилом, а не исключением. Учитывая этот высокий риск сопутствующей патологии, клиницисты должны проводить обследование пациентов на предмет возможных сопутствующих состояний; например, пациент с расстройством аутистического спектра должен находиться под наблюдением на предмет проблем с чтением, письмом и математикой, в то время как пациент с дисграфией может потребовать обследования на сопутствующее патологическое расстройство дефицита внимания / гиперактивности.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!