Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС)

Впервые он был описан в 1952 году после вызванных хлорпромазином симптомов, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор было описано множество двигательных фенотипов в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые протекают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС являются изнуряющими, препятствующими социальному функционированию и общению, выполнению двигательных задач и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у пациентов с шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию.

Причина возникновения

Препараты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС. Хотя ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС возрастает при увеличении дозы. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как вызывающие ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), литий, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), стимуляторы, и трициклические антидепрессанты (ТЦА). В редких ситуациях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические средства и вальпроевая кислота.

Распространенность ЭПС

Частота ЭПС зависит от класса назначаемых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией. Частота ЭПС снизилась при приеме атипичных нейролептиков, при этом наименьший риск был у клозапина, а наибольший - у рисперидона. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста рецептора допамина D2, то частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.

Факторы риска включают в себя предшествующие эпилепсии в анамнезе и высокие дозы лекарств. Пожилые женщины более восприимчивы к медикаментозно-индуцированному паркинсонизму и поздней дискинезии, в то время как у молодых мужчин чаще проявляются дистонические реакции.

Биологические проявления

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических D2-рецепторов в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидопаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение ЭПС.

Токсикокинетика

Ранее исследователи выдвинули гипотезу, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминового рецептора по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциации, в большей степени коррелируют с ЭПС.

Симптомы и проявления

Существует широкий спектр проявлений ЭПС. Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев. При физикальном осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к неправильной позе или повторяющимся движениям. Это может повлиять на мышцы в различных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривошипно-тазовый криз), а также мышцы лица и языка (щечноязычный криз). Врач должен оценить этих пациентов на предмет боли и, в частности, затруднений при дыхании, глотании и речи.

Акатизия характеризуется субъективным чувством внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению повторяющихся движений, включающих скрещивание ног, раскачивание или переминание с ноги на ногу. Обычно они проявляются в течение четырех недель после начала приема или увеличения дозы вызывающего аллергию лекарства. Из-за часто расплывчатого и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта акатизию часто ошибочно диагностируют как беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение. Пытаясь вылечить эти неправильные диагнозы, врач может впоследствии увеличить прием антипсихотических препаратов или СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может быть пагубной, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. Лечащий врач должен также учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении приема или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.

Медикаментозный паркинсонизм проявляется в виде тремора, ригидности и замедления двигательной функции в области туловища и конечностей. Классический внешний вид — это человек с маскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечаются дисбаланс походки и трудности с подъемом из сидячего положения.

Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, поражающих орофациальные мышцы и мышцы языка, реже область туловища и конечности. Хотя симптомы обычно не являются болезненными, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.

Диагностическая оценка

В большинстве случаев лабораторные тесты и визуализация не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории приема лекарств.

Терапия экстрапирамидных синдромов

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, особенно дистонии, врач должен оценить, необходимо ли экстренное вмешательство в дыхательные пути, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания. Дистонические реакции редко представляют угрозу для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение препарата и уменьшить боль, если она присутствует. Если возбудителем является типичный антипсихотик первого поколения, может быть опробован переход на атипичный антипсихотик. Введение антимускаринового средства (бипередин, тригексифенидил) или димедрола может облегчить дистонию в течение нескольких минут.В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, исследование миорелаксантов (например, баклофена), исследование дофаминоразрушающих средств (например, тетрабеназина), и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии в невосприимчивых случаях .

Для лечения акатизии используются стратегии, сходные с лечением дистонии, включая остановку или уменьшение дозы вызывающего аллергию препарата, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим аллергию препаратом был типичный нейролептик первого поколения, и введение антимускариновых средств. Дополнительные терапевтические стратегии, более специфические для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклического антидепрессанта), ципрогептадина и пропоксифена.

Позднюю дискинезию лечат отменой или снижением дозы вызывающего ее препарата, переходом на атипичные нейролептики, отменой сопутствующих антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие), инъекцией ботулинического токсина при дискинезии лица, бензодиазепинов, амантадина, и испытанием допамина- истощающие лекарства (например, тетрабеназин). Интересно, что испытания леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е также были зарегистрированы как терапевтические.

Медикаментозный паркинсонизм лечится отменой или снижением дозы вызывающего его препарата, переходом на атипичные нейролептики и приемом лекарств, используемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые средства, агонисты дофамина и леводопу.

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных расстройствах. Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различаются на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хорее Сиденхэма (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (развивается в подростковом возрасте с нарушением обмена меди) и поражениях сосудов головного мозга. Плоское выражение лица, замедление психомоторных движений и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии также может проявляться подобно тревоге и психотическому возбуждению. Если деменция сопровождается симптомами паркинсонизма и другими двигательными нарушениями, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции. Интересно, что до трети впервые выявленных пациентов с шизофренией, которые никогда не получали медикаментозное лечение, могут иметь признаки паркинсонизма.

Прогноз

ЭПС обычно проходят спонтанно или улучшаются с помощью фармакологических вмешательств. Острые дистонические реакции часто являются преходящими, но в литературе описаны поздние проявления и стойкая поздняя дистония, симптомы которой сохранялись годами. В исследовании 107 случаев поздней дистонии сообщалось, что только 14% пациентов достигли ремиссии за средний период наблюдения 8,5 лет. Аналогичным образом, в то время как острая акатизия может спонтанно разрешаться или улучшаться при соответствующем лечении, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет. Поздняя дискинезия также сохраняется хронически с кумулятивной частотой персистенции, достигающей 82% в исследовании пациентов с шизофренией.

Осложнения

О вызванной нейролептиками и метоклопрамидом дистонии гортани сообщалось преимущественно у молодых мужчин. Рабдомиолиз является редким осложнением медикаментозно-индуцированной дистонии, особенно при наличии длительной дистонии. В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку приема лекарств в значительном числе случаев. Дистонический шторм — это опасная для жизни ситуация, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потоотделением, дисфагией и дыхательной недостаточностью. Проявление ЭПС у пациентов с шизофренией связано с плохим соблюдением режима приема других атипичных нейролептических препаратов, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации. Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.