Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), основной особенностью ОВР является стойкий паттерн сердитого или раздражительного настроения, спорное или вызывающее поведение или мстительность по отношению к другим.

Причины возникновения

Точная этиология оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) сложна и часто является результатом взаимодействия генетических, экологических и психосоциальных факторов.

Генетика

Подсчитано, что наследуемость ОВР составляет около 50%, и существует значительное генетическое совпадение с расстройством поведения (РП). Генетические эффекты также, по-видимому, лежат в основе ассоциации между ОВР с СДВГ и депрессивным расстройством. Взаимодействия генов и окружающей среды также, по-видимому, играют важную роль в развитии ОВР. В одном исследовании было обнаружено, что участники с низким уровнем активности фермента, метаболизирующего нейротрансмиттеры, моноаминоксидазы А (МАО-А), подвергшиеся жестокому обращению в детстве, с большей вероятностью сообщали о проблемах с поведением и враждебности на более поздних стадиях развития. Наконец, изменения в уровнях кортизола, а также результаты нейровизуализации (особенно префронтальной коры, миндалины и островка), по-видимому, вовлечены.

Факторы окружающей среды

Жестокое обращение в детстве и грубое, непоследовательное воспитание обычно встречаются в семьях детей с ОВР.

Психосоциальные факторы

С оппозиционно-вызывающим расстройством обычно связаны такие темпераментные факторы, как раздражительность, импульсивность, слабая фрустрация, терпимость и высокий уровень эмоциональной реактивности. Хотя не у всех детей с диагнозом ОВР проявляются черствые и неэмоциональные черты, было показано, что такие черты в значительной степени наследуются и могут чаще наблюдаться у подгруппы детей с более выраженным деструктивным поведением. Кроме того, известно, что неприятие сверстников, девиантные группы сверстников, бедность, насилие по соседству и другие нестабильные социальные или экономические факторы оказывают значительное негативное влияние на поведение детей и могут способствовать развитию ОВР.

Распространенность

Распространенность оппозиционно-вызывающего расстройства сильно варьируется, по оценкам, от 2% до 11%. Это различие частично обусловлено различными факторами, включая различные источники информации (такие как сообщения родителей, детей или учителей о симптомах), сроки постановки диагноза (текущий или ретроспективный) и то, включены ли дети, соответствующие критериям расстройства поведения (РП), в эпидемиологические исследования. Кроме того, ОВР редко диагностируется у детей старшего возраста и подростков, отчасти из-за совпадения нормативных разногласий между детьми и их родителями.

ОВР чаще встречается у мужчин предподросткового возраста, чем у женщин (1.4: 1); однако это мужское преобладание не встречается у подростков или взрослых. Симптомы остаются относительно стабильными в возрасте от пяти до десяти лет и, как полагают, впоследствии уменьшаются. Распространенность снижается с возрастом.

Патофизиология

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства обычно проявляются первоначально в дошкольном возрасте и часто предшествуют симптомам расстройств поведения (РП). В крупномасштабном исследовании с использованием ретроспективных отчетов о возрасте начала заболевания 92,4% тех, кто соответствовал критериям ОВР, также соответствовали критериям по крайней мере одного другого психического расстройства, включая расстройства настроения (45,8%), тревожные расстройства (62,3%), расстройства контроля импульсов (68,2%) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (47,2%).

ОВР является сильным фактором риска развития РП у мальчиков, при этом важным фактором является нетипичная структура семьи. Напротив, ОВР не увеличивает риск более позднего развития у девочек. Тем не менее, ОВР увеличивает риск продолжения странных симптомов, депрессии и беспокойства. У большинства детей с ОВР в дальнейшем не развивается РП, несмотря на высокий уровень других сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Диагностические критерии согласно DSM-5

По крайней мере, четыре симптома из приведенного ниже списка должны были присутствовать в большинстве дней в течение по крайней мере 6 месяцев, демонстрируя характер сердитого или раздражительного настроения, спорного или вызывающего поведения или мстительности:

• Часто выходит из себя;
• Часто обидчив или легко раздражается;
• Часто злой и обиженный;
• Часто спорит с авторитетными фигурами или, для детей и подростков, со взрослыми;
• Часто активно отказываются или бросают вызов требованиям авторитетных фигур или правилам;
• Часто намеренно раздражает других;
• Часто обвиняет других в своих ошибках или недостойном поведении;
• Ребенок был злобным или мстительным по крайней мере дважды за последние 6 месяцев.

Должны быть доказательства нарушения либо в форме дистресса (у отдельного человека, семьи, сверстников и т.д.), либо в виде негативного воздействия на социальную, образовательную, профессиональную или другие важные сферы функционирования. Такое поведение встречается не только при употреблении психотических веществ, депрессии или биполярном расстройстве. Пациенты не должны соответствовать критериям нарушения регуляции настроения.

Степень тяжести: ОВР считается легкой, если симптомы проявляются только в одном случае, умеренной, если по крайней мере в двух случаях, и тяжелой, если симптомы присутствуют в трех или более случаях.

Оценка

Оппозиционные проблемы могут быть выявлены у ребенка в возрасте пяти лет, хотя большинство детей обычно присутствуют в школьном возрасте. Дети и подростки, у которых подозревается оппозиционно-вызывающее расстройство, должны пройти тщательное психиатрическое обследование у нескольких информантов (родителей, братьев и сестер, друзей, учителей и т.д.) и, по возможности, в нескольких условиях. Следует провести полную академическую оценку в сочетании с тестированием интеллекта, чтобы выявить любые нарушения в обучении или интеллектуальные проблемы. Также важно определить модифицируемые факторы риска (например, издевательства или плохая успеваемость в школе), которые могут способствовать оппозиционному поведению. Оппозиционно-вызывающее расстройство имеет высокую коморбидность с СДВГ и тревожными расстройствами (например, ОКР и СДВГ), и клиницисту необходимо диагностировать и лечить любые сопутствующие расстройства.

Для оказания помощи врачу в выявлении ОВР доступно множество инструментов оценки, в том числе:

• Контрольный список поведения ребенка;
• Контрольный список Коннерса по поведению детей;
• Оценка поведения детей (BASC - 2);
• Опросник силы и трудностей (SDQ);
• Психиатрическая экспертиза детей и подростков;
• Оценка развития и благополучия (DAWBA);
• График диагностического наблюдения за деструктивным поведением.

Терапия

Лечение оппозиционно-вызывающего расстройства является мультимодальным и должно включать пациента, семью, школу и сообщество. Необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (такие как СДВГ, депрессия и тревога) и модифицируемые факторы риска (такие как издевательства и трудности в обучении). Лечение также может варьироваться в зависимости от того, встречается ли оппозиционное поведение преимущественно в определенных контекстах или же оно является распространенным и, следовательно, требует более интенсивного лечения.

Методы лечения включают обучение управлению родителями, школьные вмешательства, индивидуальную терапию ребенка и семейную терапию. Кроме того, определение безопасности привязанности, отношений родитель-ребенок и специфических когнитивных убеждений родителей относительно воспитания детей может быть дополнительно изучено, чтобы обеспечить основу для перечисленных ниже методов.

Наконец, выявление сопутствующих заболеваний является важным аспектом лечения оппозиционно-вызывающего расстройства. В частности, было продемонстрировано, что ОВР является частью истории развития нескольких психических расстройств у молодых людей и, кроме того, было показано, что он последовательно предсказывает депрессию и беспокойство в дальнейшей жизни. Сопутствующие психические расстройства ухудшают прогноз ОВР и должны лечиться соответствующим образом, чтобы свести к минимуму деструктивное поведение в различных ситуациях.

Тренинг по управлению родителями (PMT)

PMT основана на принципах теории социального научения и является основным методом лечения оппозиционного поведения. Руководящим принципом в PMT является использование оперантного обусловливания (использование роли положительного подкрепления в изменении поведения) для уменьшения нежелательного поведения и поощрения просоциального поведения. Такое поведение может быть выявлено во время лечения и впоследствии изменено у обеих сторон. Методы включают обучение родителей выявлять проблемное поведение, а также позитивные взаимодействия и применять наказание или подкрепление в зависимости от обстоятельств. Эти методы могут использоваться для увеличения частоты позитивного поведения и взаимодействий при одновременном уменьшении антисоциального или иного оппозиционного поведения. Функциональная семейная терапия или краткая стратегическая семейная терапия также могут быть дополнены для выявления факторов в семье, которые могут способствовать или усугублять агрессивное поведение, подобное тому, которое наблюдается у ОВР.

Две известные программы обучения родительскому менеджменту — это “Невероятные годы” Вебстера-Страттона и программа Triple P. Первое включает в себя 13-16 еженедельных двухчасовых занятий, во время которых родителям показывают видеоролики о правильных и неправильных способах обращения с детьми, а затем просят отрепетировать различные подходы и выполнить еженедельные мероприятия дома, сообщая о прогрессе по телефону. Последняя программа включает в себя несколько уровней вмешательства, включая консультации и обучающие программы, в дополнение к навыкам преодоления трудностей и поддержки как для родителей, так и для ребенка. Было показано, что обе программы обучения родительскому менеджменту значительно уменьшают проблемы с поведением в различных контекстах и семейном происхождении.

Школьные вмешательства

Поддерживающие вмешательства для улучшения школьной успеваемости, взаимоотношений со сверстниками и навыков решения проблем особенно полезны при лечении ОДД. Это может включать обучение и специальные инструменты для учителя по улучшению поведения в классе, методы предотвращения оппозиционного поведения или эскалации такого поведения и другие методы, способствующие соблюдению правил в классе и приемлемых социальных норм.

Индивидуальная терапия:

Тренинг по управлению гневом, основанный на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), полезен при лечении проблем с гневом. У детей старшего возраста обучение навыкам решения проблем и восприятие перспективы также являются компонентами КПТ, которые могут смягчить агрессивное поведение. Программа "Сила преодоления" - это программа управления гневом, которая имеет несколько форматов и состоит из дополнительного компонента участия родителей наряду с периодическими визитами на дом.

Фармакологическая терапия

Поскольку психосоциальные вмешательства являются лечением первой линии для детей с ОВР, фармакологические средства обычно назначаются для случаев, в которых с агрессивным и разрушительным поведением невозможно справиться только с помощью вышеуказанных методов лечения. Лечение сопутствующих заболеваний имеет первостепенное значение и должно быть рассмотрено в первую очередь, при этом тщательно учитывается потенциальное бремя побочных эффектов. В случаях тяжелой сопутствующей эмоциональной дисрегуляции или сильной агрессии может быть добавлен атипичный нейролептик. Рисперидон обладает наилучшими доказательствами контроля агрессивного поведения, за ним следует арипипразол. Хотя было замечено, что кветиапин уменьшает агрессию, его более широкий спектр побочных эффектов делает его менее предпочтительным выбором по сравнению с другими атипичными нейролептиками. Если агрессия продолжает оставаться неуправляемой, после тщательной оценки можно рассмотреть возможность применения стабилизатора настроения, хотя на момент написания этой статьи доказательств применения лития, карбамазепина и ламотриджина недостаточно.

Препараты полезные в случаях сопутствующего СДВГ, такие как атомоксетин, гуанфацин и клонидин, также оказывают благоприятное воздействие. Четкие цели лечения должны быть определены до начала фармакотерапии, а побочные эффекты должны обсуждаться с пациентом (если применимо) и членами семьи и регулярно оцениваться при последующем наблюдении. Использование фармакологических средств в условиях обострения должно оцениваться в каждом конкретном случае после тщательного рассмотрения врачом.

Дифференциальный диагноз

Оппозиционное и вызывающее поведение можно наблюдать при многих состояниях, и для врача важно отличать ОВР от других расстройств. В дополнение к перечисленным ниже, следует учитывать и другие состояния, включая ОКР и аутизм, поскольку они также могут сопровождаться оппозиционным поведением в условиях нарушения распорядка дня или обсессивно-компульсивных ритуалов.

Нарушение поведения

Хотя и расстройства поведения, и ОВР имеют дело с конфликтами с авторитетными фигурами, поведение при ОВР менее серьезное, чем при расстройстве поведения, и, как правило, связано в первую очередь с гневом или аргументацией, или с намеренно раздражающим поведением. Напротив, расстройство поведения имеет тенденцию быть более серьезным и включает проблемы, связанные с физической агрессией, поджогами, жестоким обращением с животными, прогулами в школе, повреждением имущества или воровством. Важно отметить, что, хотя у детей с диагнозом ОВР часто диагностируют РП в более позднем возрасте, не у всех людей с РП ранее был поставлен диагноз ОВР. Расстройство поведения и ОВР имеют общие генетические влияния, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что они должны оставаться отдельными сущностями, а не представлять собой спектр одного расстройства. Однако в литературе по-прежнему наблюдается непоследовательность, и некоторые исследования предполагают, что генетическая корреляция между двумя расстройствами может быть достаточно высокой, чтобы рассматривать их как одну конструкцию.

Синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ)

Связь между ОВР и СДВГ хорошо изучена в литературе. СДВГ — это распространенное детское поведенческое расстройство, которое включает в себя беспокойное поведение, неспособность сосредоточиться на задачах или ожидание своей очереди, а также проблемы с соблюдением правил в различных ситуациях. СДВГ и ОВР часто сосуществуют, и клиницисту необходимо исключить СДВГ как основную причину оппозиционного / вызывающего поведения. Кроме того, оппозиционность нередко наблюдается при СДВГ, а также при аутизме, в частности, при изменении распорядка дня или других сенсорных нарушениях.

Расстройства настроения

Нарушение эмоциональной регуляции, негативные аффекты и раздражительность обычно наблюдаются при расстройствах настроения, включая депрессию и биполярные расстройства. Неудивительно, что расстройства настроения являются распространенными сопутствующими заболеваниями наряду с оппозиционно-вызывающим расстройством, поскольку оппозиционно настроенные люди, как правило, демонстрируют проблемы с эмоциональной регуляцией, а также капризный или раздражительный аффект. Кроме того, ОВР может представлять собой продром расстройств настроения, которые могут развиться позже в жизни, и оба расстройства имеют схожие факторы риска. Поэтому сопутствующие расстройства настроения следует выявлять на ранней стадии и соответствующим образом лечить во время оценки. Важно отметить, что диагноз ОВР не должен ставиться, если симптомы присутствуют исключительно во время расстройства настроения.

Разрушительное расстройство регуляции настроения (DMDD)

DMDD — это детское расстройство, характеризующееся частыми вспышками гнева наряду с постоянным раздражительным настроением в промежутках между вспышками. Критерии требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее двенадцати месяцев, присутствовали в различных условиях и начались в возрасте до десяти лет. В то время как ОВР и DMDD имеют общие симптомы хронического раздражительного настроения и вспышек гнева, раздражительное настроение в промежутках между вспышками сохраняется при DMDD, и тяжесть вспышек гнева более серьезна. Согласно DSM-5, если человек соответствует критериям как ОВР, так и DMDD, должен быть поставлен диагноз только DMDD.

Прогноз

Лица с оппозиционно-вызывающим расстройством могут испытывать значительные нарушения в социальной, академической и профессиональной жизни, а также часто вступать в конфликты с родителями, учителями и сверстниками. Деструктивное поведение также связано с повышенными издержками для общества и плохой психосоциальной адаптацией во взрослом возрасте. Легкие и умеренные формы ОВР часто улучшаются с возрастом, но более тяжелые формы могут развиться в расстройство поведения у подгруппы людей. Низкие интеллектуальные способности и отсутствие надлежащего надзора указывают на плохой прогноз, в то время как адекватное лечение сопутствующих заболеваний (включая СДВГ или расстройства настроения), индивидуальная и / или семейная терапия и позитивное воспитание связаны с хорошим прогнозом.

Осложнения

Легкие и умеренные формы оппозиционно-вызывающего расстройства часто проходят с возрастом, но более тяжелая форма может перерасти в расстройство поведения.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!