Оппозиционно-вызывающее расстройство

Что такое оппозиционно-вызывающее расстройство?

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) - это тип детского расстройства деструктивного поведения, которое в первую очередь связано с проблемами самоконтроля эмоций и поведения. С оппозиционно-вызывающим расстройством обычно связаны такие факторы темперамента, как раздражительность, импульсивность, слабая фрустрация, нетерпимость и высокий уровень эмоциональной реактивности. Хотя не у всех детей с диагнозом ОВР проявляются черствые и неэмоциональные черты, было установлено, что такие черты в значительной степени наследуются и могут чаще наблюдаться у подгруппы детей с более выраженным деструктивным поведением. Кроме того, известно, что неприятие сверстников, девиантные группы сверстников, бедность, насилие по соседству и другие нестабильные социальные или экономические факторы оказывают значительное негативное влияние на поведение детей и могут способствовать развитию ОВР.

Причины возникновения оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) сложны и часто являются результатом взаимодействия генетических, экологических и психосоциальных факторов. Подсчитано, что наследственность ОВР составляет около 50%, и существует значительное генетическое совпадение с расстройством поведения (РП). Генетические эффекты также, по-видимому, лежат в основе ассоциации между ОВР с СДВГ и депрессивным расстройством. Взаимодействия генов и окружающей среды также, по-видимому, играют важную роль в развитии ОВР. В одном исследовании было установлено, что участники с низким уровнем активности фермента, метаболизирующего нейротрансмиттеры моноаминоксидазы А (МАО-А), подвергшиеся жестокому обращению в детстве, с большей вероятностью сообщали о проблемах с поведением и враждебности на более поздних стадиях развития. Наконец, изменения в уровнях кортизола, а также результаты нейровизуализации (особенно префронтальной коры, миндалины и островка головного мозга), по-видимому, связаны. Жестокое обращение в детстве и грубое, непоследовательное воспитание обычно встречаются в семьях детей с ОВР.

Распространенность оппозиционно-вызывающего расстройства сильно варьируется, по оценкам, от 2% до 11%. Это частично обусловлено различными факторами, включая источники информации (такие как сообщения родителей, детей или учителей о симптомах), сроки постановки диагноза (текущий или ретроспективный) и то, учитываются ли дети с расстройствами поведения (РП), в эпидемиологических исследованиях. С возрастом распространенность ОВР снижается. ОВР чаще встречается в предподростковом возрасте у мальчиков, чем у девочек (1,4:1), однако это не характерно для подростков или взрослых. Симптомы ОВР остаются относительно стабильными в возрасте от пяти до десяти лет и, как установлено, впоследствии сглаживаются.

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства обычно проявляются первоначально в дошкольном возрасте и часто предшествуют симптомам расстройств поведения (РП). В крупномасштабном исследовании с использованием ретроспективных отчетов о возрасте начала заболевания пациентов с критериями ОВР, 92,4% также соответствовали критериям по крайней мере одного другого психического расстройства, включая расстройства настроения (45,8%), тревожные расстройства (62,3%), расстройства контроля импульсов (68,2%) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (47,2%).

ОВР является сильным фактором риска развития РП у мальчиков, при этом важным фактором является нетипичная структура семьи (с наличием физических, экономических или психологически отягощенных обстоятельств). ОВР увеличивает риск развития депрессии и беспокойства. У большинства детей с ОВР в дальнейшем не развивается РП, несмотря на высокий уровень других сопутствующих заболеваний.

Диагностика оппозиционно-вызывающего расстройства

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5), основной особенностью оппозиционно-вызывающего расстройства является стойкое проявление сердитого или раздражительного настроения, спорное или вызывающее поведение или мстительность по отношению к окружающим.

Для диагностики ОВР по крайней мере четыре из приведенного ниже списка симптомов должны регулярно присутствовать в течение по крайней мере 6 месяцев как проявления сердитого или раздражительного настроения, спорного или вызывающего поведения или мстительности:

• ребенок часто выходит из себя;
• ребенок часто обидчив или легко раздражается; 
• ребенок часто злой и обиженный; 
• ребенок часто спорит с авторитетными фигурами или со взрослыми; 
• ребенок часто активно сопротивляется или бросает вызов требованиям авторитетов или правилам;
• ребенок часто намеренно раздражает других; 
• ребенок часто обвиняет других в своих ошибках или недостойном поведении; 
• злобное или мстительное поведение у ребенка наблюдается по крайней мере дважды за последние 6 месяцев.

Также должно быть подтверждение нарушения либо в форме дистресса, либо в виде негативного воздействия на образовательную или другие важные сферы жизни ребенка. Такое поведение встречается, среди прочего, при наличии у ребенка нарушений регуляции настроения (депрессия, биполярное расстройство).

Степень тяжести ОВР считается легкой, если симптомы проявляются только однократно; умеренной, если по крайней мере двукратно; и тяжелой, если симптомы наблюдались в трех или более разных случаях.

Проблемы могут быть выявлены у ребенка в возрасте пяти лет, хотя в большинстве случаев выявляются в школьном возрасте. Дети и подростки, у которых подозревается оппозиционно-вызывающее расстройство, должны пройти тщательное психиатрическое обследование с опросом родителей, братьев и сестер, друзей, учителей и т.д. Следует также провести тестирование интеллекта, чтобы выявить любые нарушения в обучении или интеллектуальные проблемы. Также важно определить модифицируемые факторы риска (например, буллинг или плохая успеваемость в школе), которые могут способствовать оппозиционному поведению.

Оппозиционно-вызывающее расстройство имеет высокую коморбидность с СДВГ и тревожными расстройствами (например, ОКР и СДВГ), и клиницисту необходимо диагностировать и лечить любые сопутствующие расстройства.

Для оказания помощи врачу в выявлении ОВР доступно множество инструментов оценки, в том числе:

• контрольный список поведения ребенка; 
• дианостический опросник Коннерса по поведению детей;
• оценка поведения детей (BASC-2); 
• опросник сильных сторон и трудностей (SDQ);
• психиатрическая экспертиза детей и подростков; 
• оценка развития и благополучия (DAWBA); 
• график диагностического наблюдения за деструктивным поведением.

Лечение оппозиционно-вызывающего расстройства

Лечение ОВР является многофакторным, в нем должны участвовать вместе с пациентом семья, школа и общество. Необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (такие как СДВГ, депрессия и тревога), устранять модифицируемые факторы риска (такие как издевательства и трудности в обучении). Лечение также может варьироваться в зависимости от того, встречается ли оппозиционное поведение преимущественно в определенных контекстах или же оно является всеобъемлющим и, следовательно, требующим более интенсивного лечения.

Методы лечения включают тренинг родительских навыков, педагогическую работу, индивидуальную терапию и семейную терапию. Кроме того, может быть дополнительно исследована безопасность отношений родитель-ребенок и специфических когнитивных убеждений родителей относительно воспитания детей, чтобы обеспечить основу для перечисленных ниже методов.

Выявление сопутствующих заболеваний является важным аспектом лечения оппозиционно-вызывающего расстройства. В частности, установлено, что ОВР является частью развития нескольких психических расстройств у молодежи и, кроме того, было выявлено, что ОВР предрасполагает к депрессии и беспокойству в дальнейшей жизни. Сопутствующие психические расстройства ухудшают прогноз течения ОВР и должны лечиться соответствующим образом, чтобы свести к минимуму деструктивное поведение в различных ситуациях.

Тренинг родительских навыков

Тренинг основан на принципах теории социального научения и является основным методом, способствующим лечению оппозиционного поведения. Руководящим принципом в тренинге родительских навыков является использование оперантного обусловливания (использование роли положительного подкрепления в изменении поведения) для уменьшения нежелательного поведения и поощрения социально приемлемого поведения. Такое поведение может быть выявлено во время лечения и впоследствии изменено у обеих сторон. Методы включают обучение родителей выявлению проблемного поведения, а также позитивных взаимодействий и применению наказания или положительного подкрепления в зависимости от обстоятельств. Эти методы могут использоваться с целью преобладания позитивного поведения и взаимодействия при одновременном уменьшении антисоциального или иного оппозиционного поведения. Функциональная семейная терапия или краткая стратегическая семейная терапия также могут быть использованы для выявления факторов в семье, которые способствую или усугубляют агрессивное поведение, подобное тому, которое наблюдается при ОВР.

Две известные программы обучения родительскому менеджменту — это The Incrediblе Уears («Невероятные годы») Вебстера-Страттона и программа Triple P. Первая включает в себя 13-16 еженедельных двухчасовых занятий, во время которых родителям показывают видеоролики о правильных и неправильных способах обращения с детьми, а затем просят отрепетировать различные подходы и выполнить еженедельные мероприятия дома. Программа Triple P включает в себя несколько уровней, в том числе консультации и обучающие программы, в дополнение к навыкам преодоления трудностей и поддержки как для родителей, так и для ребенка. Было доказано, что обе программы обучения родительскому менеджменту значительно уменьшают проблемы с поведением ребенка в различных контекстах.

Педагогическая работа

Работа по улучшению школьной успеваемости, взаимоотношений со сверстниками и навыков решения проблем особенно полезны при лечении ОВР. Это может включать обучение и специальные навыки учителя для обеспечения улучшения поведения в классе, методы предотвращения оппозиционного поведения или эскалации такого поведения и другие методы, способствующие соблюдению правил в классе и приемлемых социальных норм.

Индивидуальная терапия

При наличии проблем с проявлением гнева эффективно проведение тренинга по управлению гневом, основанного на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). У детей старшего возраста обучение навыкам решения проблем и восприятия перспективы также являются компонентами КПТ, которые могут смягчить агрессивное поведение. Программа управления гневом имеет несколько форматов и включает дополнительное участие родителей наряду с периодическими визитами специалиста на дом.

Фармакологическая терапия

Поскольку психосоциальные вмешательства являются лечением первой линии для детей с ОВР, фармакологические средства обычно назначаются для случаев, в которых с агрессивным и разрушительным поведением невозможно справиться только с помощью вышеуказанных методов лечения. Лечение сопутствующих заболеваний имеет первостепенное значение и должно быть рассмотрено в первую очередь, при этом тщательно учитываются потенциальные побочные эффекты от лекарственной терапии.

В случаях тяжелой сопутствующей эмоциональной дисрегуляции или сильной агрессии может быть добавлен атипичный нейролептик. Рисперидон обладает наилучшими доказательствами в целях контроля агрессивного поведения, за ним следует арипипразол. Следует добавить, что несмотря на это, у арипипразола частота и тяжесть побочных эффектов значительно меньше, поэтому он предпочтителен в качестве препарата первой линии.

Хотя было замечено, что кветиапин уменьшает агрессию, он имеет более широкий спектр побочных эффектов, что делает его менее предпочтительным выбором по сравнению с другими атипичными нейролептиками. Если агрессия продолжает оставаться неуправляемой, после тщательной оценки можно рассмотреть возможность применения стабилизатора настроения, хотя на момент написания этой статьи (весна 2024 года) доказательств применения лития, карбамазепина и ламотриджина в указанных случаях недостаточно.

Препараты, полезные в случае наличия сопутствующего СДВГ, такие как атомоксетин, также оказывают благоприятное воздействие. Четкие цели лечения должны быть определены до начала фармакотерапии, а побочные эффекты должны обсуждаться с пациентом (если возможно) и членами семьи, и регулярно контролироваться. Использование фармакологических средств в случае обострения заболевания должно оцениваться врачом в каждом конкретном случае.

Дифференциальная диагностика ОВР

Оппозиционное и вызывающее поведение можно наблюдать при многих состояниях, и для врача важно отличать ОВР от других расстройств. В дополнение к перечисленным ниже следует учитывать ОКР и аутизм, и другие расстройства, поскольку они также могут сопровождаться оппозиционным поведением в условиях нарушения распорядка дня или обсессивно-компульсивного расстройства.

Хотя при ОВР имеют место конфликты с авторитетными фигурами, поведение при ОВР менее опасное, чем при расстройстве поведения, и, как правило, связано в первую очередь с гневом или с намеренно раздражающим поведением. Напротив, расстройство поведения имеет тенденцию быть более опасным и включает проблемы, связанные с физической агрессией, поджогами, жестоким обращением с животными, прогулами в школе, повреждением имущества или воровством.

Важно отметить, что, хотя у детей с диагнозом ОВР часто диагностируют РП в более позднем возрасте, не у всех людей с РП ранее был поставлен диагноз ОВР. Расстройство поведения и ОВР имеют общие генетические влияния, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что они не должны представлять собой спектр одного расстройства. Однако в литературе по-прежнему наблюдается непоследовательность, и некоторые исследования предполагают, что генетическая корреляция между двумя расстройствами может быть достаточно высокой, чтобы рассматривать их как одну конструкцию.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Связь между ОВР и СДВГ хорошо изучена в литературе. СДВГ — это распространенное детское поведенческое расстройство, которое включает в себя беспокойное поведение, неспособность сосредоточиться на задачах или ожидание своей очереди, а также проблемы с соблюдением правил в различных ситуациях. СДВГ и ОВР часто сосуществуют, и клиницисту необходимо исключить СДВГ как основную причину оппозиционно-вызывающего поведения. Кроме того, оппозиционность нередко наблюдается при СДВГ, а также при аутизме, в частности, при изменении распорядка дня или других сенсорных нарушениях.

Расстройства настроения

Нарушение эмоциональной регуляции, негативные аффекты и раздражительность обычно наблюдаются при расстройствах настроения, включая депрессию и биполярные расстройства. Неудивительно, что расстройства настроения являются распространенными сопутствующими заболеваниями к оппозиционно-вызывающему расстройству, поскольку оппозиционно настроенные люди, как правило, демонстрируют проблемы с эмоциональной регуляцией, а также капризный или раздражительный аффект. Кроме того, ОВР может представлять собой основание будущего расстройства настроения и оба расстройства имеют схожие факторы риска. Поэтому сопутствующие расстройства настроения следует выявлять на ранней стадии и соответствующим образом лечить. Важно отметить, что диагноз ОВР не должен ставиться, если симптомы присутствуют исключительно во время расстройства настроения.

Деструктивное нарушение регуляции настроения (DMDD)

Это детское расстройство, характеризующееся частыми вспышками гнева наряду с постоянным раздражительным настроением в промежутках между вспышками. Критерии требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее двенадцати месяцев, присутствовали в различных условиях и начались в возрасте до десяти лет. В то время как ОВР и деструктивное нарушение регуляции настроения имеют общие симптомы хронического раздражительного настроения и вспышек гнева, раздражительное настроение в промежутках между вспышками сохраняется при деструктивном нарушении регуляции настроения, и тяжесть вспышек гнева более серьезна. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (пятое издание, DSM-5), если пациент соответствует критериям как ОВР, так и деструктивного нарушения регуляции настроения, то диагноз должен быть поставлен как деструктивное нарушение регуляции настроения.

Чем опасно оппозиционно-вызывающее расстройство?

Пациенты с оппозиционно-вызывающим расстройством могут испытывать значительные нарушения в социальной, образовательной и профессиональной сферах жизни, а также часто вступать в конфликты с родителями, учителями и сверстниками. Деструктивное поведение также связано с повышенными рисками для общества и плохой психосоциальной адаптацией во взрослом возрасте. Легкие и умеренные формы ОВР часто улучшаются с возрастом, но более тяжелые формы иногда могут стать расстройством поведения. Низкие интеллектуальные способности и отсутствие надлежащего надзора указывают на плохой прогноз, в то время как адекватное лечение сопутствующих заболеваний (включая СДВГ или расстройства настроения), индивидуальная и/или семейная терапия и позитивное воспитание связаны с хорошим прогнозом.

Легкие и умеренные формы оппозиционно-вызывающего расстройства часто проходят с возрастом, но более тяжелая форма может перерасти в расстройство поведения.

Статью комментирует врач-психиатр, детский психиатр, главный специалист центра «Эмпатия» Владислав Олегович Данилов:

«Если вы перестали понимать, как общаться со своим ребенком, вам кажется, что он делает все вам назло, вы перестали быть для него авторитетом – не стоит во всем обвинять «характер» или «переходный возраст». Возможно, ребенку необходима помощь специалиста, и чем раньше помощь будет оказана, тем вероятнее, что проблемы с поведением останутся в прошлом и не перейдут в более тяжелые и трудноискоренимые расстройства».

Помочь вам и вашим близким готовы более 60 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов, сексологов, эндокринологов и неврологов можно очно в Москве и Реутове, а также в онлайн-формате в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!