Расстройство нарушения регуляции настроения (DMDD)

Тяжелое, хроническое, раздражительное настроение у детей долгое время представляло проблему для детской психиатрии из-за его низкой диагностической специфичности и включения в многочисленные расстройства настроения, тревоги и деструктивного поведения. Тревожным следствием стало отнесение биполярного расстройства к молодежи с хронически раздражительным настроением, что переопределяет биполярное расстройство в раннем возрасте как неэпизодический синдром. Вероятно, что этот диагностический подход способствовал резкому росту числа посещений педиатров с диагнозом "биполярное расстройство" в США, по оценкам, с 25 на 100 000 в 1994-95 годах до 1003 на 100 000 в 2002-2003 годах. Примерно 60% посещений врачей с этим диагнозом заканчиваются лечением полипрагмазией, причем значительная часть получает атипичные нейролептики (48%). Хотя было показано, что эти препараты уменьшают симптомы мании при биполярном расстройстве, а также агрессию и раздражительность при аутизме, они не были протестированы на других детях с хронической раздражительностью и сильными вспышками гнева. Таким образом, эта практика вызвала обеспокоенность по поводу неправильной диагностики и лечения и приобрела неотложное значение для общественного здравоохранения.

В 1990-х годах попытки лучше охарактеризовать подростков с хронической снижающейся раздражительностью привели к выделению широкого фенотипа, условно названного тяжелой дисрегуляцией настроения (SMD). В отличие от биполярного расстройства или гипомании, SMD определяется хронической, не эпизодической раздражительностью, преувеличенной эмоциональной реактивностью и повышенной возбудимостью. SMD отличается от биполярного расстройства на основе семейной совокупности,  физиологических реакций на фрустрацию, и нервных реакций на социальные стимулы. Повторный анализ продольных данных исследования Грейт-Смоки-Маунтинс выявил связь между SMD и последующей депрессией. Взаимосвязь между ранней хронической раздражительностью и поздними депрессивными расстройствами согласуется с выводами о том, что СТРАННЫЕ симптомы раздражительности (т. е. потеря самообладания, легкое раздражение) в детском возрасте являются предикторами симптомов депрессии.

Эта работа послужила основой для установления расстройства нарушения регуляции настроения (DMDD) и его отнесения к DSM-5 “Депрессивным расстройствам”. Это размещение также подчеркивает компонент настроения расстройства и его отличие от биполярных расстройств. Основной особенностью DMDD является “хроническая, тяжелая постоянная раздражительность”, сопровождающаяся сильными вспышками гнева, по крайней мере, три раза в неделю. Вспышки должны быть непропорциональны провокации и несовместимы с уровнем развития. Они повсеместны в том смысле, что характеризуют поведение ребенка в различных ситуациях. Минимальная продолжительность симптомов составляет один год (без перерыва более 3 месяцев), с обязательным началом к 10 годам. Эти симптомы соответствуют симптомам SMD, за одним исключением: SMD включает симптомы повышенной возбудимости, которые не включены в DMDD. Диагноз не может быть поставлен: до 6 лет или после 18 (возрастной диапазон, который приблизительно соответствует возрасту детей в исследованиях SMD), если маниакальные или гипоманиакальные симптомы наблюдаются более одного дня и если они не объясняются другим расстройством. Эти диагностические критерии указывают на то, что DMDD, правильно, не предназначен для включения всех детей с тяжелыми вспышками гнева. Например, в когорте детей с длительным анамнезом частых сильных вспышек гнева мы обнаружили, что только у половины была постоянная раздражительность и, следовательно, они соответствовали критериям DMDD. Когда было предложено DMDD, возражения отражали опасения по поводу недостаточной эмпирической поддержки, отчасти потому, что исследования SMD проводились одной группой с подростками, временно госпитализированными в исследовательских целях. Несмотря на это, оно было добавлено в DSM-5, чтобы исключить назначение биполярного расстройства детям с хроническим раздражительным настроением.

Дифференциальный диагноз

Биполярное расстройство (БАР): Отличие от DMDD основывается на том факте, что DMDD характеризуется хронической раздражительностью, тогда как раздражительность при БАР является эпизодической, представляя собой изменение обычного состояния человека. Таким образом, типичным настроением при DMDD является постоянная раздражительность или злость, в то время как настроение при БАР варьируется в зависимости от эутимии, депрессии и мании. 

Интермиттирующее взрывное расстройство (IED): Два расстройства отличаются частотой вспышек (2 раза в неделю при IED в течение 3 месяцев против 3 раз в неделю при DMDD). Критически важно, что при IED нет требования о постоянной раздражительности, хотя она может присутствовать. Поскольку критерии могут быть выполнены для обоих расстройств, DSM-5 предусматривает, что DMDD имеет приоритет над IED. Однако IED подходит, когда продолжительность заболевания меньше одного года. 

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD): Как показано в таблице, критерии DMDD и ODD включают раздражительность и вспышки гнева. Эти два расстройства отличаются 1) серьезностью: при DMDD вспышки должны происходить 3 раза в неделю, но только раз в неделю в нечетных случаях; 2) продолжительностью: 12 месяцев при DMDD и 6 месяцев при нечетных; и 3) распространенностью и нарушениями: DMDD должен ухудшать функцию в двух из трех случаев и быть тяжелым в одном случае; для ODD такого требования нет. Таким образом, больше детей с DMDD будут соответствовать критериям ODD, чем наоборот. Действительно, в двух больших выборках населения примерно 70% детей с DMDD соответствовали критериям ODD, но менее 40% с ODD соответствовали критериям DMDD.

Надежность и валидность введения диагноза в практику

Конечной целью установления нового диагноза, такого как DMDD, является определение направления лечения. Однако необходимым первым шагом является надежная оценка. Это особая проблема для DMDD, поскольку врачи по-разному оценивают этих детей, что приводит к множеству диагнозов. Например, в полевых испытаниях DSM-5 наблюдались крайние различия в межклинической надежности. Достоверность была приемлемой в условиях стационара, но неприемлемой у амбулаторных пациентов. Аналогичным образом, сообщалось о значительных различиях в показателях DMDD между отчетами родителей и наблюдениями в стационаре. При 82 последовательных госпитализациях раздражительность и взрывоопасность чаще одобрялись родителями (68,3%), чем персоналом больницы (39%). Однако это также может отражать снижение агрессии при поступлении в стационарное учреждение.

Были предприняты попытки оценить клиническую валидность DMDD с использованием ретроспективного изучения ранее собранных наборов данных. Аксельсон и коллеги (18 лет) поставили диагноз DMDD на основе ранее проведенных K-SADS опросов детей в рамках исследования продольной оценки маниакальных симптомов (LAMS). Были отобраны две группы: одна с повышенными оценками мании у родителей, другая без. DMDD был в два раза чаще распространен у детей с маниакальными симптомами, чем у детей без них, хотя на практике эти дети не соответствовали бы критериям DMDD, поскольку маниакальные симптомы являются исключающими. У детей с DMDD были значительно более высокие показатели СДВГ, ODD и расстройств поведения (РП), чем у детей без DMDD. В частности, у 96% молодежи с DMDD была ODD / РП, а у 77% - СДВГ и ODD / РП. Только у 19% детей, у которых первоначально был диагностирован DMDD, расстройство сохранялось в течение 12 и 24 месяцев наблюдения, что позволяет предположить, что DMDD обладает относительно низкой стабильностью, но у небольшой доли является хроническим. Этот вывод согласуется с ретроспективным изучением SMD в исследовании Great Smoky Mountains, которое показало, что 82,5% детей соответствовали критериям SMD только в одной из четырех волн сбора данных. Распространенность SMD резко снизилась, когда критерии SMD должны были соответствовать двум последовательным волнам. В трех больших ранее установленных выборках населения Copeland и соавт.  обнаружили, что распространенность DMDD составляет около 1% у детей старше 6 лет. Сопутствующая патология была правилом, и DMDD был связан с высоким уровнем социальных нарушений, использованием услуг и отстранением от занятий в школе, а также с бедностью семьи, что подчеркивает клиническую важность DMDD.

Соображения по лечению

Поскольку DMDD - это новый диагноз, нет информативных клинических испытаний, на основе которых можно было бы установить разумную практику. Однако рациональные клинические рекомендации могут быть получены на основе исследований лечения расстройств, которые разделяют основные критерии включения с DMDD, игнорируя критерии исключения. Следуя этому подходу, возможны некоторые косвенные рекомендации, основанные на исследованиях лечения детей с тяжелой дисрегуляцией настроения (SMD), ODD или агрессивным поведением, для которых был изучен ряд методов лечения, психофармакологических и психосоциальных.

Несколько психосоциальных вмешательств, направленных на позитивное воспитание, продемонстрировали эффективность у детей с оппозиционным поведением. В частности, подходы родительского обучения наиболее эффективны для детей младшего возраста. У подростков эти методы лечения дают ограниченную пользу; вместо этого показаны индивидуальные когнитивно-поведенческие методы лечения. Эти вмешательства систематизированы, но допускают вариации для решения конкретных клинических проблем. Недавно новое поведенческое вмешательство, направленное на регуляцию настроения, показало себя многообещающим у детей с SMD и СДВГ  и ожидает дальнейшего двойного слепого тестирования.

Частое сочетание раздражительности и сильных вспышек гнева с СДВГ способствовало тестированию стимуляторов на эти симптомы. Мета-анализы сообщают об умеренном или значительном воздействии стимуляторов на агрессию у детей с СДВГ и без него.  Например, было обнаружено положительное стимулирующее воздействие на агрессию у детей с расстройством поведения, независимо от сопутствующей патологии СДВГ. В перекрестном исследовании  были протестированы дифференциальные эффекты трех интенсивностей комбинированного управления поведением и метилфенидата у детей с СДВГ и SMD  и только с СДВГ. У двух клинических групп были идентичные реакции на симптомы СДВГ, а у детей с SMD наблюдалось уменьшение “маниакальных” симптомов. Результаты показывают, что комбинированное стимулирующее / поведенческое лечение может привести к улучшению регуляции настроения у детей с СДВГ. Другое соединение, одобренное для лечения СДВГ, атомоксетин, не показало значительного уменьшения агрессивных симптомов у детей с СДВГ.

Вальпроевая кислота, антиманиакальное соединение, имеет ограниченную поддержку в лечении нарушения регуляции настроения типа DMDD. Сообщалось о двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании 20 амбулаторных пациентов с ODD / РП, в основном подростков, с симптомами, очень напоминающими DMDD (т. е. лабильность настроения, повсеместные, тяжелые, взрывчатые вспышки гнева в анамнезе), 8/10 на вальпроевая кислота ответили, тогда как ни один из получавших плацебо (0/10) не ответил. Бладер и др.  исследовали эффективность вальпроевая кислота в качестве дополнительного средства к стимуляторам и поведенческому лечению у детей с СДВГ и агрессией. По сравнению с группой, получавшей плацебо, значительно больше детей в группе вальпроевая кислота были классифицированы как ремиттеры в конце 8-недельного исследования (57 против 15%).). Следует отметить, что агрессия прошла примерно у 42% детей в период введения в курс лечения, когда они получали только стимуляторы и поведенческую терапию, что позволяет предположить, что в значительной степени эта комбинация эффективна в снижении агрессии, возникающей в контексте СДВГ, как описано ранее. Поскольку вальпроевая кислота является антиманиакальным соединением, возникает соблазн предположить, что его действие направлено на поведение, напоминающее манию. Однако в плацебо-контролируемом исследовании не было обнаружено положительного воздействия лития на детей (в возрасте 7-17 лет) с SMD.  Следует отметить, что, как и в исследовании Blader et al., 45% участников добились значительного улучшения в течение двухнедельной плацебо-пробной части исследования, вплоть до того, что они больше не подходили для участия в исследовании. Это говорит о том, что госпитализация или поведенческие вмешательства сами по себе могут привести к значительным улучшениям у этих детей.

Антипсихотические соединения имеют очень долгую историю эффективности лечения нарушений регуляции поведения в любом возрасте. В мета-анализе сообщалось, что рисперидон по сравнению с плацебо оказывает сильное влияние на агрессию, которую часто считают косвенным признаком нерегулируемого поведения. Более того, было показано, что оно сокращает продолжительность приступов ярости у госпитализированных детей. Единственное неконтролируемое исследование в SMD сообщает о снижении раздражительности, СДВГ и депрессии с помощью рисперидона. Таким образом, имеются доказательства эффективности атипичных нейролептиков при симптомах DMDD, таких как раздражительность и агрессия; однако побочные эффекты, даже при кратковременном лечении, могут ограничить их широкое применение.

В целом, решения о лечении DMDD осложняются высокой сопутствующей патологией. Чаще всего первым шагом было бы испытание стимулирующего лечения, поскольку оно часто повышает устойчивость детей к фрустрации и снижает агрессивность. Психосоциальные вмешательства, такие как обучение родителей для маленьких детей и индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия для детей старшего возраста, кажутся показанными. Если при комбинированном применении стимуляторов и психосоциальных вмешательств наблюдается недостаточное улучшение, разумно рассмотреть стабилизаторы настроения, такие как вальпроевая кислота или атипичные нейролептики, учитывая их значительные побочные эффекты. Учитывая сложную клиническую картину детей с DMDD и негативные последствия, которые это оказывает на семейные функции и отношения между родителями и детьми, для достижения значительного улучшения, вероятно, потребуется комбинация терапевтических подходов.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.