Поздняя дистония

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС) впервые были отмечены в 1950-х годах после открытия нового на тот момент класса лекарств, известных как нейролептики. О проявлениях ЭПС впервые было официально сообщено на “Швейцарском симпозиуме по хлорпромазину” в 1953 году. Терапевтическая эффективность этого нового класса препаратов, наряду с их экстрапирамидной активностью, привела к обозначению термина “нейролептик”, поскольку считалось, что эти препараты в первую очередь помогают успокоить психомоторное возбуждение. Первоначально считалось, что ЭПС проявляется сразу после приема нейролептика. Однако последующие скрытые двигательные нарушения поставили бы под сомнение эти предположения.

В 1957 году Шенекер представил первый отчет о том, что позже будет идентифицировано как “поздняя дискинезия”, поскольку он описал щечно-ротовые движения пациента, получавшего хроническую нейролептическую терапию. Именно он четко сформулировал различие между этой скрытой феноменологией и острыми экстрапирамидными побочными эффектами. В 1964 году термин “поздняя дискинезия” был официально введен в психиатрический обиход Фаурбье. В 1973 году Киган и Раджпута предложили “позднюю дистонию” для психиатрической нозологии, основываясь на рассказе пациентки с латентной кривошеей. За этим первоначальным отчетом, в свою очередь, последовало подробное описание в 1982 году, формально идентифицирующее явление, известное как “поздняя дистония”. Дистонии определяются как нарушения непроизвольных движений, которые вызывают беспокойство и часто болезненны. Они характеризуются скручиванием и повторяющимися позами, возникающими в результате преходящих или прерывистых спазмов антагонистических групп мышц.

Причина возникновения

Точный патофизиологический механизм поздней дистонии неизвестен. Общепринято, что дофаминергический антагонизм приводит к чрезмерной компенсаторной активности, приводящей к дистонии, поскольку провоцирующий препарат метаболизируется и разбавляется. Некоторые постулируют, что дистония является просто результатом чрезмерной блокады дофамина. Любой механизм включает вовлечение нигростриатального тракта. Считается, что аберрантная дофаминергическая активность в базальных ганглиях впоследствии приводит к экстрапирамидным симптомам. Лекарствами, которые вызывают блокировку этого рецептора дофамина, являются нейролептики. Помимо этих нейролептиков, также были задействованы другие антагонисты дофамина.

Распространенность

Острые и поздние дистонические реакции возникают реже, чем другие связанные с ЭПС проявления, такие как симптомы, подобные болезни Паркинсона, и акатизия. Ведутся некоторые споры относительно вероятности развития поздней дистонии, исследования показывают, что она возникает где-то между 1-2% пациентов, принимающих нейролептики. Факторы риска включают возраст, мужчин, предшествующую историю дистонических реакций, употребление кокаина, нарушения электролитного баланса и обезвоживание. Согласно большинству исследований, у молодых мужчин чаще развивается поздняя дистония. Возможно, это половое различие является просто отражением более раннего возраста начала шизофрении у мужчин.

Одно исследование показало, что интервал между возрастом первого воздействия нейролептика и возрастом начала поздней дистонии составлял от четырех дней до двадцати трех лет, в среднем около шести лет. В этом же исследовании исследователи отметили, что у более молодых пациентов наблюдался более короткий интервал от воздействия нейролептиков до появления симптомов. Аналогичным образом, у тех, кто испытал начало дистонии в более молодом возрасте, наблюдалось более быстрое прогрессирование симптомов.

Симптомы поздней дистонии

Поздняя дистония часто имеет коварное и прогрессирующее течение. Несмотря на то, что она связана со скрытым и, следовательно, “поздним” началом, проявление может наступить от нескольких дней до нескольких лет после первоначального воздействия антагонизма дофаминовых рецепторов. Пациенты сообщали, что необычные сенсорные симптомы, наряду со странными соматическими ощущениями, предшествовали возникновению поздней дистонии. Например, было обнаружено, что боль в шее предшествует возникновению цервикальной дистонии. Кроме того, исследования показали, что развитие поздних проявлений проявляется в виде фокальной дистонии, в первую очередь кривошеи или блефароспазма, за которыми следуют глоточная дистония, оромандибулярная дистония и дистония губ и языка.

Дистонии рук, ног и туловища встречаются реже. При осмотре глоточная дистония будет проявляться как дисфагия, тогда как оромандибулярная дистония может проявляться как серьезное нарушение речи. Поздняя дистония реже возникает очагово и вместо этого имеет тенденцию распространяться более диффузно.

Диагностическая оценка

Быстрое распознавание и последующее вмешательство имеют первостепенное значение при лечении поздней дистонии. Надлежащая оценка начинается с рассмотрения первичного диагноза, описания сопутствующих двигательных нарушений, оценки тяжести симптомов и, наконец, с разработки плана лечения, основанного на конкретной феноменологии. Важно, чтобы врач ознакомился с полным медицинским профилем, поскольку известно, что альтернативные препараты, антагонизирующие дофаминергию, вызывают поздние синдромы. К таким провоцирующим средствам относятся противорвотные средства, блокирующие дофаминовые рецепторы, включая прохлорперазин, метоклопрамид и прометазин.

Лечение

После надлежащего выявления поздней дистонии возбудитель (ы) должен быть изменен и, по возможности, прекращен. Клиническое заключение укажет, является ли наиболее подходящим резкое прекращение или постепенное уменьшение. Некоторые эксперты предлагают просто перейти на альтернативный нейролептик с более низким профилем ЭПС, такой как клозапин.

Считается, что лекарственно-индуцированные ЭПС выпадают в осадок после блокады нигростриальных дофаминовых путей, что в конечном итоге приводит к увеличению соотношения холинергической и дофаминергической активности. Следовательно, препараты, которые противодействуют холинергической активности и усиливают полосатую дофаминергическую функцию, теоретически нормализуют биохимический дисбаланс.

В одном исследовании рассматривалась терапевтическая эффективность конкретных фармакологических вмешательств и была выявлена “по крайней мере некоторая польза” у 53% пациентов после приема тетрабеназина, у 44% - антихолинергических средств, у 56% - бензодиазепинов и у 56% - баклофена. Наиболее выраженный терапевтический эффект был достигнут после введения ботулинового токсина, когда 83% пациентов отметили “значительное облегчение”. Другие терапевтические средства, которые следует рассмотреть, включают L-дофу, агонисты дофамина, амантадин, бета-блокаторы, противосудорожные средства, холин и витамин Е.

Дифференциальный диагноз

Список дифференциальных диагнозов поздней дистонии обширен и включает первичную и вторичную этиологии дистоний. Вторичные формы дистонии включают нарушения обмена веществ, токсические состояния, нейродегенеративные расстройства и структурные аномалии головного мозга.

Медикаментозно-индуцированные дистонические синдромы можно отличить, подтвердив историю лечения нейролептиками, отрицательный семейный анамнез первичной дистонии и отсутствие сопутствующих неврологических признаков. У пациентов, принимающих хронические нейролептики, нередко возникают поздние синдромы. Более того, пациенты могут испытывать более одного из этих поздних синдромов одновременно, что еще больше усложняет ситуацию. Эти скрытые двигательные нарушения могут быть дополнительно подразделены на три основных подтипа, включая позднюю дискинезию, позднюю дистонию и позднюю акатизию.

Поздняя дискинезия характеризуется хореиформными движениями туловища, аппендикулярного отростка или оробукколингва; в то время как поздняя дистония проявляется стереотипными мышечными спазмами скручивания и выворачивания. Поздняя дискинезия также имеет тенденцию проявляться в более позднем возрасте, чем поздняя дистония. В одном исследовании средний возраст начала поздней дискинезии в исследовательской группе составил 57 лет, а при поздней дистонии - 37 лет. Поздняя акатизия имеет меньше общего с двумя сестринскими поздними синдромами и определяется как неприятное внутреннее чувство беспокойства, в конечном счете неотличимое от острой акатизии.

Прогноз

Однажды выявленное прогрессирование дистонии имеет тенденцию развиваться поэтапно в течение месяцев или лет с последующим вовлечением дополнительных частей тела. Исследования показывают, что прогрессирование до максимальной интенсивности и распространения происходит в течение 2 лет с момента начала. Более быстрое прогрессирование отмечено у населения с более молодым возрастом начала заболевания. Поздние синдромы могут быть источником сильного дистресса и потенциальной инвалидности. К сожалению, эти синдромы могут оставаться постоянными даже после прекращения приема возбудителя.

В одном исследовании была предпринята попытка разграничить группы результатов на основе разрешения симптомов после лечения. В этом исследовании из 107 пациентов, получавших лечение от поздней дистонии, у 14% была ремиссия, у 39% было улучшение, а у 50% либо не было улучшения, либо обострилась симптоматика. В этой когорте у тех, кто прекратил прием нейролептиков, с большей вероятностью наблюдалась ремиссия симптомов. Более конкретно, те, кто быстрее прекратил прием нейролептиков, выиграли от более высокой вероятности ремиссии. Ремиссия была достигнута в среднем в 2 раза.4 года с момента прекращения приема всех нейролептиков. Кроме того, дистония кажется необратимой у тех, кто подвергается воздействию нейролептиков более 10 лет.

Осложнения

Степень тяжести поздней дистонии варьируется от незаметной до явной инвалидности. Незначительные нарушения включают мышечное напряжение и судороги, приводящие к жеванию и дискомфорту речи. Более серьезные осложнения включают окулогирный криз, дисфагию, дизартрию, а также смертельный респираторный стридор. В тяжелых случаях дистонические реакции могут вызывать апноэ, приводящее к летальному исходу. Менее распространенные осложнения включают дистоническое поражение аксиальных групп мышц, конечностей и туловища, приводящее к синдрому Пизы, камптокормии и опистотонусу.

1.    Острая дистония;

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.