Психотическая депрессия (депрессивный психоз)

В этом обзоре рассматриваются сложные способы, которыми психоз может осложнять расстройства настроения, и способы, которыми он изменяет их течение и реакцию на лечение. Описаны типичные признаки, которые были изучены формально, а примеры случаев используются для иллюстрации более тонких или сложных проявлений и подходов к лечению.

Эволюция концепции психотической депрессии

Определение психотической депрессии за эти годы настолько эволюционировало, что трудно применить опыт с более ранними диагностическими критериями к более позднему опыту. Поскольку психоз был определен во втором издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-II) как настолько ослабленный психически, что пациент не мог адаптироваться к “обычным требованиям повседневной жизни”, психотическая депрессия определялась исключительно как тяжелое нарушение, с бредом и галлюцинациями или без них, которые являются традиционными определяющими признаками психоза. В этой формулировке психотическая депрессия находится на одном конце спектра тяжести, а не является отдельным расстройством.

После сообщений о том, что тяжелая депрессия с бредом вызывала иной ответ на лечение, чем тяжелая депрессия без бреда, определение психотической депрессии было изменено в DSM-III для определения бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Хотя DSM-III исключил тяжелые нарушения в качестве основного критерия психоза, этот критерий остался в Международной классификации болезней (МКБ), особенно при наличии эндогенных признаков. В МКБ-10, в версии, которая продлится до 2022 года, психотическая депрессия по-прежнему классифицируется как тип тяжелой большой депрессии. Однако последующая версия (МКБ-11) включает галлюцинации и бред наряду с тяжестью в качестве диагностических критериев. В других диагностических системах понятие психотической депрессии по-разному включает уровень тяжести, который приводит к искажению реальности, меланхолическую депрессию, эндогенную депрессию или противоположность невротической депрессии (определяемой в данном контексте как депрессия с психосоциальной этиологией). Во всех этих классификациях психотическая депрессия рассматривалась как тяжелый подтип большого депрессивного расстройства (БДР). Следствием этой концепции является то, что более тяжелая версия БДР может просто потребовать больше того же лечения, что и при других проявлениях, а не другого терапевтического подхода, требуемого при отдельном заболевании.

В DSM-IV психотическая депрессия стала тяжелым подтипом БДР, характеризующимся бредом или галлюцинациями. В DSM-5 психотическая депрессия по-прежнему является подтипом БДР, а не отдельным расстройством, но спецификатор психоза не зависит от тяжести, так что депрессия не обязательно должна быть тяжелой, чтобы оправдать диагноз психотической депрессии. Фактически, DSM-5 разрешает психотические проявления с дистимией, а также с большой депрессией, признавая идею о том, что психотические проявления являются не просто функцией тяжести депрессии. Это изменение отражает понимание того, что многие депрессивные расстройства могут возникать с психозом или без него, с различными последствиями для лечения и прогноза.

Накапливающиеся исследования подтверждают впечатление, что психоз не неразрывно связан с тяжестью депрессии. В исследовании 357 стационарных пациентов (средний возраст 56-58 лет, средняя продолжительность пребывания 44-50 дней) с тяжелой депрессией по МКБ-10, треть из которых имела психотические особенности, более высокие баллы у пациентов с психотической депрессией по шкале оценки тяжести состояния здоровья нации из 12 пунктов (HoNOS) были полностью отнесены на счет подшкалы галлюцинаций / бредовых состояний. Когда психоз определялся только как наличие галлюцинаций или бреда, тяжесть депрессии была сходной в психотической и непсихотической группах, а тяжесть депрессии лишь слабо коррелировала с тяжестью психоза. В недавнем проспективном исследовании 288 стационарных пациентов с депрессией тяжесть депрессии была эквивалентной у 45% пациентов с психотической и у 55% с непсихотической депрессией, хотя функциональные нарушения были больше у пациентов с психозом.

Хотя психотическая депрессия часто протекает тяжело, у пациентов может быть столь же тяжелая депрессия без психоза, и некоторые случаи депрессии без галлюцинаций или бреда связаны с большей тяжестью депрессии, чем случаи депрессии с психозом. Поскольку непсихотические эпизоды у пациентов с психотической депрессией в анамнезе часто более кратковременны и не столь серьезны, как психотические эпизоды, возможно, что определенный уровень тяжести расстройства настроения необходим для первоначального возникновения склонности к психозу. Как только это происходит, что часто бывает после нескольких эпизодов непсихотической депрессии, психоз имеет тенденцию к повторению с последующими эпизодами, которые могут быть не такими тяжелыми. Хотя психоз не может неизбежно сопровождать каждый последующий депрессивный эпизод, однажды возникнув, он функционирует как независимый признак депрессии, который фундаментальным образом изменяет расстройство настроения, что отличает его от других форм депрессии. Поскольку именно психоз, а не тяжесть депрессии, по-видимому, изменяет течение и реакцию на лечение расстройств настроения, важной клинической задачей является выявление психоза у пациентов с депрессией, особенно у тех, кто не реагирует должным образом на терапию антидепрессантами. В клинической практике психоз может быть менее очевидным, чем у пациентов, которые были изучены в клинических испытаниях.

Пример случая: 30-летний аспирант получал лечение несколькими антидепрессантами от подавленного настроения, связанного с ангедонией, ранним утренним пробуждением, низкой энергией и мотивацией, сниженным аппетитом и социальной изоляцией. Ранее у него был большой депрессивный эпизод (БДЭ), который хорошо реагировал на один прием антидепрессанта и полностью прошел ремиссию. Прием антидепрессанта продолжался в течение 1 года, а затем был отменен, после чего он оставался здоровым еще 2 года. Рецидив депрессии, вызванный романтическим разочарованием, не реагировал на тот же антидепрессант. Несмотря на когнитивную дисфункцию, состоящую в основном из трудностей с концентрацией внимания и легких диссоциативных симптомов, пациент продолжал хорошо учиться. Он был менее общительным, потому что чувствовал, что люди могут смеяться над ним, но он не был глубоко замкнутым. Он сотрудничал с клиницистом, но когда его спросили, как он относится к обследованию, он сказал, что, по его мнению, клиницист, возможно, собирает информацию, которая будет использована против него в неуказанных целях. Иногда ему казалось, что он слышит шепот, но он не был уверен. Когда его спросили о необычных запахах, он ответил: “просто гниющая плоть”. В ответ на вопрос о других необычных ощущениях он сказал: “просто вкус крови”. Добавление антипсихотического препарата привело к ремиссии всех симптомов.

Изменение диагностических критериев затрудняет интерпретацию многолетних исследований психотической депрессии. Клинические и теоретические последствия исследования зависят от того, определяется ли психоз бредом и / или галлюцинациями или тяжестью, нарушениями или меланхолией, были ли БДЭ однополярными или биполярными, и состояла ли контрольная группа из БДЭ аналогичной тяжести без психоза, психоза без депрессии или меланхолической или немеланхолической депрессии. Интерпретация результатов дополнительно осложняется вопросом, были ли у испытуемых психозы в прошлом, но не в текущем анамнезе, или же они в настоящее время страдали психозом. Различные определения и методы оценки способствовали различным оценкам распространенности психотической депрессии. По имеющимся данным, распространенность составляет 4/1000 взрослых в общей популяции и 14-30/1000 лиц старше 60 лет. В выборках сообществ сообщалось о наличии психотических симптомов у 10-19% взрослых с БДЭ. Исследования в специализированных учреждениях показывают, что психотические особенности присутствуют у 6-25% пациентов с БДР. Сообщалось, что около 25-45% всех взрослых стационарных пациентов с БДР и 24-53% гериатрических пациентов, госпитализированных по поводу депрессии, имеют психотические особенности. Поскольку у пациентов с депрессией психотические симптомы часто упускаются из виду, истинная распространенность психотической депрессии, вероятно, недооценена.

Трансдиагностическая черта психоза

Хотя связь была поставлена под сомнение, семейный анамнез различных психотических расстройств, включая шизофрению, психотическое биполярное расстройство и психотическую большую депрессию, чаще встречается при психотической, чем непсихотической депрессии. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что содержание бреда и галлюцинаций может быть сходным у психотических родственников пациентов с психотической депрессией, независимо от фактического психотического расстройства, что предполагает трансдиагностический фенотип психоза, который перекрывает аффективные и неаффективные психотические синдромы. Этот фенотип может быть более сильно выражен при биполярном расстройстве, при котором семейный анамнез шизофрении встречается у 14% пациентов, в то время как 15% пробандов с шизофренией имеют биполярный семейный анамнез. Трансдиагностическое свойство психоза подтверждается датским когортным исследованием birth, показывающим, что субклинические психотические переживания в возрасте 11-12 лет были связаны с семейным анамнезом психоза, но без конкретного диагноза психотического расстройства.

Такие исследования показывают, что психоз — это черта, которая может проявляться при различных расстройствах, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство, БДР и, возможно, другие состояния, осложненные психотическими признаками, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), определенные расстройства личности и бредовое расстройство. Признаки психоза могут передаваться независимо от других признаков, таких как нарушение регуляции настроения или мышления. Таким образом, ассоциация черты психоза с нерегулируемым настроением может привести к фенотипу психотического расстройства настроения, в то время как слияние способности к психозу и неупорядоченной обработки информации может характеризовать шизофрению. Накапливаются доказательства, особенно в отношении биполярных расстройств настроения, того, что психоз сам по себе не делает различий между категориальными диагнозами; действительно, содержание психоза и наличие расстройства мышления сами по себе не делают различий между шизофренией и психотическим биполярным расстройством. Однако при наличии психоза первичное расстройство протекает более тяжело и приводит к большим нарушениям и худшему прогнозу.

Считалось, что независимо передаваемый признак психоза связан с относительно небольшим количеством последовательностей генов на X и Y хромосомах (протокадерин XY), кодирующих молекулы адгезии клеток головного мозга, которые влияют на латеральность мозга и которые сыграли роль в эволюции человеческого языка. В случае расстройств настроения порог проявления признака психоза может быть снижен эпигенетическими изменениями, связанными с первичным расстройством настроения, что приводит к появлению психоза, как только расстройство настроения достигает определенного уровня тяжести. Возможно, что другие сообщения о сходных генетических маркерах при психотической униполярной и биполярной депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройствах являются результатом маркеров уязвимости к психозу, а не к какому-либо конкретному категориальному диагнозу.

Психотические симптомы, соответствующие настроению, и симптомы, не соответствующие настроению

Диагностическая и прогностическая важность конгруэнтных настроению (т. е. отражающих депрессивное или маниакальное настроение) и неконгруэнтных настроению психотических симптомов при расстройствах настроения является предметом постоянного обсуждения. Некоторые исследователи предполагают, что психотические особенности, не соответствующие настроению, указывают на отчетливый подтип психотической депрессии с худшим прогнозом независимо от тяжести депрессии. Эта точка зрения, по-видимому, подтверждается открытием, что психотические черты, не соответствующие настроению, накапливаются в семьях и предсказывают более тяжелое течение. В Исследовательских диагностических критериях расстройства настроения с неконгруэнтными психотическими симптомами сгруппированы в шизоаффективное расстройство, основанное на концепции, что неконгруэнтность настроения свидетельствует об ухудшении течения расстройств настроения. С другой стороны, у этих пациентов наблюдается значительная неоднородность результатов.

Результаты исследований психотической депрессии с симптомами, не соответствующими настроению, трудно интерпретировать из-за отсутствия согласованности критериев для включения субъектов в эту категорию. Например, в какой момент бред считается несоответствующим настроению? Относятся ли бредовые идеи преследования дьяволом, ФБР или духами к разным категориям? Даже если существует четкое согласие относительно того, что представляет собой несоответствие настроения, все ли психотические симптомы должны быть несоответствующими настроению? Как исследователи классифицируют пациентов, у которых 50% психотических симптомов не соответствуют настроению? Как насчет 10% или одного симптома несоответствия настроению? Поскольку исследовательские диагностические критерии шизоаффективного расстройства отличаются от критериев DSM, которые основаны на психотических признаках при наличии нормального настроения, даже при согласии относительно определения неконгруэнтности настроения все исследования этого диагноза несопоставимы.

Независимо от того, как классифицируется психоз, основная масса фактических данных свидетельствует о том, что нет разницы в исходе между психотической депрессией с симптомами, соответствующими настроению, и симптомами, не соответствующими настроению. Один момент, по которому растет консенсус, заключается в том, что психотические симптомы, не соответствующие настроению, с большей вероятностью указывают на биполярную, чем униполярную депрессию.

Психотическая депрессия и биполярное расстройство

Психотическая депрессия с большей вероятностью, чем непсихотическая депрессия, имеет биполярный исход, а эпизоды биполярной депрессии чаще ассоциируются с психотическими симптомами, чем эпизоды монополярной депрессии. Действительно, сильным предиктором психоза при расстройстве настроения является биполярность. Из взрослых с психотической депрессией в выборках сообщества 48,5% получили диагноз биполярного расстройства I, а 10,5% - диагноз биполярного расстройства II, расстройства настроения. Окончательный диагноз биполярного расстройства особенно распространен при ранней психотической депрессии. Родственники пациентов с психотической депрессией имеют более высокий уровень биполярного расстройства, чем родственники пациентов с непсихотической депрессией, а депрессивные родственники пациентов с биполярным расстройством чаще имеют психотические черты, чем депрессивные родственники контрольной группу. Как и при монополярной депрессии, психоз, сопровождающий биполярное расстройство, связан с более ранним возрастом начала расстройства настроения, большей аффективной симптоматикой и хроничностью, большим числом госпитализаций, более длительными госпитализациями, большей сопутствующей психиатрической патологией и худшим прогнозом.

Одной из особенностей биполярной психотической депрессии, которой не уделялось большого внимания в литературе, является степень, в которой смешанные элементы повышенного настроения и энергии могут приводить к тому, что пациенты кажутся не такими подавленными, как они себя чувствуют, а пациенты с психотическими симптомами функционируют на более высоком уровне, чем можно было бы предсказать по степени симптоматики. Симптомы таких пациентов могут быть отклонены как преувеличенные или свидетельствующие о расстройстве личности, что заставляет врача не обращать внимания на фактический диагноз. Другой особенностью биполярной психотической депрессии, которую легко упустить из виду, является частое возникновение неаудиторных галлюцинаций. Было отмечено, что зрительные галлюцинации чаще возникают при биполярной, чем при униполярной депрессии, но обонятельные и тактильные галлюцинации также не редкость. Драматические, не соответствующие настроению галлюцинации могут быть сведены к минимуму пациентами, которых они не обязательно беспокоят, требуя настойчивости для выявления психоза.

Пример случая: 20-летний студент не выглядел подавленным или замкнутым, хотя у него были множественные симптомы депрессии. Он отрицал, что видел то, чего не видели другие люди. Однако, когда его спросили, видел ли он когда-нибудь что-то движущееся краем глаза, он ответил “как летучую мышь?” Когда его спросили затем, видел ли он когда-нибудь летучую мышь, он ответил, что нет. В ответ на вопрос “чего еще вы не видите” он сказал: “Я не вижу крыс, ползающих по моим ногам”. Следующий вопрос был “почему бы и нет”, на который пациент ответил: “потому что это означало бы, что их послал дьявол”. Как долго дьявол посылал животных, чтобы мучить его? Последние 4 года. Примерно в это же время у него появилась головная боль, при которой казалось, что голова распухает. Почему он не упомянул об этих переживаниях? Он не хотел, чтобы люди думали, что с его разумом что-то не в порядке. Более тщательный анализ аффективных симптомов, вызванный выявлением этих симптомов, показал, что пациент спал всего 2-3 часа в сутки, что у него постоянно возникали мысли, ранее диагностированные как навязчивые, и что он становился все более раздражительным и импульсивным при лечении антидепрессантами.

Скрытая психотическая депрессия

Пациенты с депрессией могут минимизировать или не сообщать о психотических симптомах, потому что они не считают себя ненормальными, они не хотят, чтобы их считали больными, или они хотят, чтобы их оставили в покое. Некоторые пациенты могут не помнить психотические симптомы, которые они испытывали в одном психическом состоянии (например, когда они маниакальны), в то время как они находятся в другом состоянии (например, когда они подавлены). Как и в предыдущем примере, некоторые пациенты могут мыслить недостаточно абстрактно, чтобы ответить на широкие общие вопросы, такие как, видят ли они что-то или слышат что-то или чувствуют ли они себя преследуемыми, но они могут быть откровенны, если их спросить о конкретных галлюцинациях и бреде. Признаки, часто связанные с психотической депрессией, которые могут служить подсказками к наличию психоза у пациентов, которые изначально отрицают наличие таких симптомов.

Юношеская психотическая депрессия

В выборках населения 9-35% детей и 5-11% подростков подтверждают наличие галлюцинаций. Однако психотические переживания у пациентов младшего возраста трудно интерпретировать, поскольку детям обычно трудно отличить фантазию от реальности, что, возможно, объясняет, почему 75-90% таких переживаний являются преходящими. С другой стороны, систематический обзор и мета-анализ 14 исследований из 13 различных выборок сообществ (n = 29 517) показали, что психотические переживания в детстве в три-четыре раза повышали риск расстройства настроения или психотического расстройства. Исследование 20 000 пациентов в возрасте 15 лет и старше показало, что 18,5% испытуемых, которые соответствовали критериям MDE, имели психотические особенности. Сообщалось, что до 60% детей, госпитализированных по поводу депрессии, имеют психотические симптомы. Поскольку многие молодые пациенты не рассказывают своим родителям о психотических симптомах, распространенность психотических симптомов у детей и подростков с депрессией, вероятно, недооценивается.

Среди пациентов с психотическими расстройствами настроения галлюцинации чаще встречаются у детей и подростков, чем у взрослых. Галлюцинации встречаются у целых 80%, а бред - у 22% психотически подавленной молодежи. Слуховые галлюцинации наиболее распространены, но они часто сопровождаются зрительными, обонятельными и / или тактильными галлюцинациями, в то время как бред встречается реже. Наиболее распространенными бредовыми идеями у несовершеннолетних пациентов являются бред ссылок, чтения мыслей и трансляции мыслей. Дети могут не сообщать о бредовых идеях из страха быть наказанными за высказывания, которые взрослые могут счесть неправдой. Любые психотические симптомы у молодых пациентов с депрессией увеличивают вероятность биполярного исхода.

Пример случая: 14-летнего мальчика лечили от БДЭ и тикового расстройства. Последний диагноз был основан на повторяющихся, почти идентичных, похожих на кривошею движениях его головы. Движения, казалось, были направлены к месту, которое всегда было слева от пациента. Наконец, пациента спросили, на что он продолжает смотреть. Пациент ответил: “тот гоблин, сидящий на столе”. По какой причине пациент не упомянул о галлюцинации ранее? Он думал, что все это видели.

Легкие и преходящие психотические симптомы

В исследованиях феноменологии и лечения психотической депрессии в основном участвовали пациенты с легко идентифицируемыми, явными психотическими симптомами. Однако психоз представляет собой непрерывный, а не дихотомический фенотип при различных клинических диагнозах и субклинических психотических переживаниях у здорового в остальном населения в целом. Тем не менее, мало что известно о том, сходно ли влияние едва заметных или прерывистых психотических симптомов на течение и реакцию на лечение расстройств настроения с влиянием более явного психоза.

Краткие, “недиагностируемые” психотические переживания встречаются примерно у 7-10% населения в целом, у 17% детей в возрасте 9-12 лет и у 7,5% подростков. Однако эти симптомы качественно отличаются от клинически значимого психоза. Например, паранормальные убеждения и магическое мышление без нарушений с гораздо большей вероятностью будут испытываться людьми, которые не больны, чем паранойя, причудливые переживания и галлюцинации, которые с большей вероятностью будут связаны с дистрессом и инвалидностью. Субклинические психотические переживания являются временными у 80% людей, но у 20% могут развиться постоянные психотические переживания, а у 7% в конечном итоге развивается психотическое расстройство, при этом ежегодный показатель перехода к психотическому расстройству составляет <1%. Сохранение психоза более вероятно у людей с прошлым травматическим опытом или семейным анамнезом какого-либо психотического расстройства. Лица из группы сверхвысокого риска, страдающие множественными субклиническими психотическими состояниями, имеют более высокие ежегодные показатели перехода в психоз, с риском развития психотического расстройства в течение 1 года 22% и риском 36% через 3 года.

По словам Карлсона, “психотические симптомы, которые являются подробными и драматичными или содержание которых связано с прошлым травматическим опытом, или присутствуют только тогда, когда человек сердит, или во время переговоров об удовлетворении какой-то конкретной потребности, нестабильны и не представляют собой истинный психоз. Эти симптомы, даже когда они возникают в контексте депрессивного состояния, вероятно, не представляют истинный аффективный психоз” (стр. 571). Беббингтон соглашается с тем, что “существует (рациональное) нежелание диагностировать психотическое расстройство, если психотические симптомы проявляются редко или возникают поодиночке, особенно если человека они не беспокоят и он обладает проницательностью” (стр. 128). Однако в клиническом спектре галлюцинаций и бреда при расстройствах настроения (в отличие от клинически благополучной общей популяции) неизвестно, имеют ли более легкие симптомы такое же значение, как и более тяжелые. Например, имеют ли неразличимые голоса, на которые пациент не обращает внимания или которые, по мнению пациента, могут быть воображаемыми, такое же диагностическое и прогностическое значение, как постоянные обвинения в грехе из сверхъестественного источника? Или периодическое ощущение, что люди, возможно, шпионят за пациентом, оказывает такое же влияние на курс или реакцию на лечение, как убежденность в том, что пациента преследуют? В какой момент интенсивные размышления становятся бредовыми? Порог тяжести или стойкости для изменения течения расстройств настроения еще предстоит определить.

Психотическая депрессия и травма

Количество перенесенных в детстве травм в анамнезе у пациентов с психотической депрессией в 2-15 раз выше, чем у пациентов с непсихотической депрессией. В исследовании 500 амбулаторных психиатрических пациентов вероятность развития сопутствующего ПТСР у пациентов с психотической депрессией была в четыре раза выше, чем у пациентов без психотической депрессии (57,9 против 15,7%; p = 0,0001). Наблюдение, что ПТСР, связанное с боевыми действиями, в 30-40% случаев сопровождается психотическими симптомами, поднимает вопрос о том, есть ли у таких людей ПТСР с сопутствующей психотической депрессией, является ли ПТСР с психозом отдельным подтипом ПТСР, или же, в отличие от депрессии, психотические симптомы при ПТСР не имеют особого диагностического или терапевтического значения. Психотические симптомы при ПТСР могут отражать, а могут и не отражать травму; случаи, в которых они не отражают, могут быть случаями ПТСР с коморбидной психотической депрессией, а не психотическим ПТСР. В связи с этим некоторые клиницисты задаются вопросом, представляют ли психотические симптомы, отражающие травматические переживания, “реальный” или “псевдопсихоз". Галлюцинации и бред в этой формулировке представляют собой воспоминания или диссоциативное повторное переживание элементов травмы, хотя эмпирические данные, подтверждающие эту формулировку, различны. У 73 женщин, проходивших лечение от ПТСР, связанного с жестоким обращением в детстве и безнадзорностью, 46-91% подтвердили, что слышали голоса на одном или обоих из двух стандартизированных инструментов. Авторы считали, что такие симптомы, которые с большей вероятностью присутствовали на приборах, задававших о них множество вопросов, были диссоциативными переживаниями, отличными от “истинных” психотических симптомов. Интересно, что не было никакой разницы в использовании антипсихотических препаратов между пациентами, которые слышали или не слышали голоса. Имеются противоречивые данные для определения того, являются ли антипсихотические препараты надежно полезными при ПТСР с психозом, или же только психотерапия устраняет “психотические симптомы” при ПТСР.

Поскольку депрессия является общим признаком ПТСР, психотическую депрессию у пациента с травмой в анамнезе может быть очень трудно отличить от ПТСР с психотическими чертами. Независимо от наличия симптомов коморбидного ПТСР, неизвестно, имеют ли психотические симптомы, непосредственно отражающие травматические переживания у пациента с депрессией (психотические симптомы, соответствующие “травме”), иные терапевтические или прогностические последствия, чем психотические симптомы, соответствующие настроению. Предположение о том, что некоторая относительная резистентность к лечению, о которой сообщалось при психотической депрессии, может быть вызвана нераспознанным ПТСР, не изучалось. Пока не ясно, должно ли лечение сочетания посттравматических симптомов, депрессии и психоза быть аналогичным лечению психотической депрессии при отсутствии значительной травмы в анамнезе.

Пример из практики: После падения Сайгона мужчина, служивший офицером в армии Южного Вьетнама, подвергся пыткам со стороны нового правительства в лагере для перевоспитания. Он сбежал и покинул Вьетнам с группой беженцев, которые получили дополнительную травму, когда были захвачены пиратами в Южно-Китайском море. Перебравшись в Соединенные Штаты, он обеспечивал себя и семью, которую создал, работая на нескольких работах. Спустя годы после того, как он поселился в пригородном районе, он попал в автомобильную аварию, которая была поразительной, но не привела к травмам. Поначалу у мужчины не было никакой реакции, но несколько недель спустя он стал возбужденным и сверхбдительным, с нарастающим ощущением опасности из неизвестных источников. Наряду с бессонницей, плохими снами, которые он не мог вспомнить, и беспокойством у него появились приступы плача, потеря аппетита, трудности с концентрацией внимания, ангедония и чувство вины, хотя он не мог точно сказать, в чем именно он чувствовал вину. По мере того, как он становился все более плаксивым и замкнутым, он начал слышать голоса сослуживцев, погибших во время войны, говорящих ему, что он не заслуживает жизни и должен присоединиться к ним. Ощущение опасности переросло в убеждение, что он будет убит невидимым врагом.

Попытки рассмотреть связь текущих симптомов с травматическими переживаниями во время и после войны усилили все симптомы, равно как и обсуждение потерь, которые он понес в то время. Ввиду выраженных симптомов депрессии его лечили антидепрессантом, при этом наблюдалось умеренное улучшение. После обширной дискуссии о том, были ли психотические симптомы просто диссоциативными переживаниями, отражающими активацию ПТСР в результате шока от аварии, был добавлен антипсихотический препарат. По мере увеличения дозы все симптомы полностью исчезли. В этот момент он смог обсудить свой предыдущий опыт и начать активно скорбеть о потерях боевых товарищей и своей родины.

Депрессия, осложняющая психоз

Традиционно термин "психотическая депрессия" относится к первичному расстройству настроения, которое осложняется психозом. Гораздо меньше информации доступно о первичных неаффективных психозах, осложненных депрессивными эпизодами. В рамках этой группы наибольшее количество данных касается шизофрении. Оценки распространенности депрессивных эпизодов при шизофрении варьировались от 27 до 48%, в то время как в одном исследовании 31% пациентов старше 55 лет с расстройствами шизофренического спектра имели субсиндромальные депрессивные симптомы. Коморбидная депрессия при шизофрении связана с большим количеством позитивных и негативных симптомов и большей склонностью к суициду. Несмотря на существенное совпадение депрессивных и негативных симптомов, низкое настроение, пессимизм и суицидальность более специфичны для депрессии, в то время как алогия и притупленный аффект более надежно связаны с негативными симптомами. Несмотря на доказательства того, что депрессивные и негативные симптомы представляют разные области при шизофрении, антидепрессанты могут улучшить последнюю, хотя не все исследования согласны и часто неясно, были ли пациенты, которые ответили, также в депрессии.

Оценка депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией может быть сложной. Во-первых, бывает трудно провести различие между депрессивными и негативными симптомами. Брадикинезия и аффективное притупление, вызванные антипсихотическими препаратами, также могут имитировать депрессию, а нейролептики с более мощной блокадой D2 могут быть связаны с дисфорией. В недавнем обзоре было высказано предположение, что сульпирид, амисульприд, клозапин, оланзапин, арипипразол, кветиапин и лурасидон могут быть несколько более эффективными, чем другие нейролептики, в облегчении депрессивных симптомов при шизофрении. В 8-недельном клиническом исследовании как амисульприд, так и оланзапин уменьшали симптомы депрессии у пациентов с шизофренией, при этом 62-66% пациентов оценили улучшение как “значительное” или “very much” по клинической шкале глобального впечатления. И наоборот, в процитированном выше обзоре предлагалась “скромная эффективность” добавления антидепрессанта при депрессии, сопровождающей шизофрению. В исследовании 175 пациентов с шизофренией с коморбидным БДР антидепрессанты снижали показатели депрессии и вызывали ремиссию депрессии у 56%, без улучшения симптомов шизофрении. Ни один антидепрессант не оказался более эффективным, чем любой другой, в то время как отсутствие реакции было предсказано более тяжелой паранойей и сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. 12-недельное открытое исследование показало, что антидепрессант агомелатин эффективен при депрессивных и негативных симптомах и глобальной психопатологии, но не при позитивных симптомах у пациентов с шизофренией и БДР, хотя иногда имели место фармакокинетические взаимодействия с антипсихотическими препаратами.

Лечение: нынешний и исторический подход

Для психотической депрессии характерен низкий уровень спонтанного выздоровления. В ранних исследованиях частота ответа на плацебо была близка к нулю, но недавние исследования сообщают о том, что частота ответа на плацебо достигает 30%. В отличие от менее сложных форм депрессии, реакция на одну только психотерапию, как известно, в течение некоторого времени была незначительной, хотя когнитивные подходы могут улучшить совладание у пациентов с расстройством настроения и бредом. Другие психотерапевтические методы, которые использовались дополнительно, включают терапию поведенческой активации, принятия и приверженности, а также терапию депрессии и психоза на основе принятия (комбинация поведенческой активации и терапии принятия и приверженности). Тем не менее, соматическая терапия остается основой лечения.

Фармакологический подход к психотической депрессии зависит от того, рассматривается ли психоз как один конец континуума тяжести депрессии или как отдельная сущность. Если это просто очень тяжелая большая депрессия, эффективным должен быть только антидепрессант в правильной дозе, возможно, в сочетании с одним из стандартных усиливающих средств. Если психотическая депрессия является отдельным расстройством, необходимо лечение как психоза, так и депрессии. Для решения этого вопроса в первоначальных исследованиях фармакотерапии психотической депрессии использовались трициклические антидепрессанты (ТЦА) и / или нейролептики первого поколения. нейролептики). В обзоре рандомизированных исследований в период с 1966 по 2004 год, только в одном из которых использовалась группа плацебо, сообщалось о частоте ответа на амитриптилин, перфеназин или комбинацию 41, 19 и 78% соответственно; в другом исследовании, включенном в этот обзор, частота ответов составила 86% при приеме амитриптилина в сочетании с перфеназином и 82% при приеме амоксапина, метаболита антипсихотического препарата локсапин, обладающего как антидепрессивными, так и нейролептическими свойствами. Обновленный систематический обзор 12 РКИ в 11 публикациях с участием в общей сложности 929 пациентов подтвердил, что комбинация антидепрессанта и антипсихотического препарата (комбинированная терапия) была более эффективной в уменьшении депрессивных симптомов при психотической депрессии, чем один из них по отдельности или плацебо . Результаты были ограничены значительной вариабельностью между исследованиями, а также неоднородностью пациентов и возможностью предвзятости. Метаанализ 8 острофазных РКИ у 762 взрослых с психотической депрессией, выполненный по февраль 2011 года, показал, что комбинированная терапия значительно превосходила монотерапию антидепрессантами по показателям эффективности и тяжести заболевания, но не по показателям психоза или тревожности. Не обнаружено эффекта от 2-недельного добавления перфеназина к нортриптилину (средняя доза 19 мг; n = 17) по сравнению с плацебо у пациентов с психотической депрессией, которые не реагировали на 2 недели монотерапии нортриптилином, возможно, были результатом слишком короткого периода применения слишком низкой дозы антипсихотика. Сравнение ингибитора моноаминоксидазы (ИМАО) фенелзина в дозах до 90 мг / сут и адекватного ингибирования моноаминоксидазы тромбоцитов при непсихотической и психотической большой депрессии выявило 68%-ный ответ при первой и только 21%-при второй, что позволяет предположить, что монотерапия ИМАО не более эффективна, чем монотерапия ТЦА при психотической депрессии.

Исследования новых антипсихотических препаратов и антидепрессантов при психотической депрессии в основном включали несколько нейролептиков второго поколения и СИОЗС. Спонсируемое промышленностью многоцентровое исследование состояло из двух 8-недельных двойных слепых испытаний (124 пациента в одном исследовании, 125 в другом; средний возраст 41 год). Пациенты, большинство из которых имели психотические симптомы, соответствующие настроению, были случайным образом распределены на плацебо, оланзапин или комбинацию оланзапина и флуоксетина. Модальные дозы составляли 11,9-14,5 мг оланзапина и 22,6–23,5 мг флуоксетина. Только 42-47% пациентов завершили испытания. В одном исследовании комбинация оланзапина и флуоксетина была значительно более эффективной, чем плацебо, со снижением баллов по шкале оценки депрессии Гамильтона (HDRS) с 38,4 до 20,9. В другом исследовании не было различий между группами. Исследование фармакотерапии психотической депрессии (STOP-PD) представляло собой четырехцентровое 12-недельное двойное слепое сравнение частоты ремиссий (определяемых как оценка по шкале HDR ≤10, не соответствующих критериям БДР и отсутствию психоза) у 259 пациентов с психотической депрессией (средний возраст 58,8 лет), которым случайным образом назначали оланзапин (средняя доза 14-15 мг) плюс плацебо или оланзапин плюс сертралин (средняя доза 169-170 мг). У пациентов должен был быть по крайней мере один умеренно тяжелый бред. Ни у одного из пациентов не было галлюцинаций при отсутствии бреда. После рандомизации 63% пациентов с комбинированной терапией и 47% пациентов с монотерапией завершили двойное слепое исследование. Частота ремиссий составила 42% при комбинированной терапии по сравнению с 24% при монотерапии оланзапином (p = 0,002; NNT = 5,5); статистическое разделение началось на 8 неделе. В конце исследования у 45% пациентов все еще сохранялись психотические симптомы, без существенных различий между группами. Основываясь на оценочных баллах, превосходство комбинированной терапии по сравнению с оланзапином плюс плацебо было обусловлено лучшим эффектом антидепрессанта, а не лучшим антипсихотическим эффектом.

В 7-недельном РКИ с участием 122 пациентов с психотической депрессией значительно больше пациентов ответили на 375 мг венлафаксина плюс 600 мг кветиапина (65,9%), чем на один венлафаксин (33,3%). 59 (48,4%) пациентов, которые ответили (снижение показателя HDRS на ≥50% и итоговый балл ≤14), находились под открытым наблюдением в течение еще 15 недель, в течение которых 6 пациентов выбыли. На 22 неделе 92,5% пациентов все еще принимали исследуемые препараты, а 96,2% (51/53) пациентов, завершивших поддерживающую терапию, продолжали отвечать. Показатели ремиссии (оценка HDRS ≤7) увеличились во время поддерживающей терапии с 35/59 респондентов на 7-й неделе лечения до 46/53 на 22-й неделе, без каких-либо различий между группами лечения. Во всех случаях улучшение депрессии имело тенденцию к параллельному улучшению психоза.

Обзор четырех РКИ с психотической депрессией, которые ранее не были обобщены, включал сравнения венлафаксина с венлафаксином плюс кветиапин, оланзапина с оланзапином плюс сертралин и тримипрамина с амитриптилином плюс перфеназин. В целом, комбинированная терапия была лучше монотерапии антидепрессантом или антипсихотическим препаратом. Метаанализ восьми исследований с участием 784 пациентов подтвердил, что комбинированная терапия превосходит монотерапию нейролептиками и антидепрессантами. И наоборот, добавление перфеназина (средняя доза 19 мг) к терапевтическим дозам нортриптилина у лиц, не ответивших на прием нортриптилина, не улучшило частоту ответов. Поскольку об уровнях нортриптилина не сообщалось, было неясно, мог ли нейролептик вывести уровень нортриптилина за пределы терапевтического диапазона.

Учитывая возможность того, что для демонстрации четкого ответа на фармакотерапию психотической депрессии может потребоваться 8 недель или дольше, комбинированная терапия может показаться не более эффективной, чем монотерапия, если продолжительность лечения была неадекватной. Другая причина непостоянства результатов комбинированной терапии может касаться доз антипсихотических препаратов. В большинстве исследований использовались фиксированные дозы антипсихотических препаратов от низких до умеренных. Однако в более ранних исследованиях для получения ответа были необходимы дозы до 650-1000 мг хлорпромазина или 24-64 мг перфеназина. Небольшое исследование, сравнивающее реакцию большой психотической депрессии на комбинацию ТЦА дезипрамина и нейролептиков в нескольких дозах, показало, что все 6 пациентов, получавших по меньшей мере 45 мг перфеназина, но только 10 из 25 пациентов, принимавших 32 мг или менее, ответили; большая частота ответов при более высокой дозе антипсихотика не объяснялась изменениями уровня ТЦА. С другой стороны, пациенты с расстройствами настроения могут быть более уязвимы к поздней дискинезии и другим побочным эффектам, которые приводят к прекращению лечения. Предположение о том, что некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы антипсихотических препаратов, которые могут оказывать действие, выходящее за рамки блокады рецепторов дофамина D2, не рассматривалось в более новых исследованиях или в каких-либо исследованиях атипичных антипсихотических препаратов.

В большинстве исследований общий показатель ответа на электросудорожную терапию (ЭСТ) психотической депрессии в 82-90% эквивалентен или превосходит комбинированную терапию. Однако сообщается, что частота ответов на ЭСТ в выборках населения ниже (30-47%), возможно, потому что в эти выборки включено больше пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими осложнениями. В мета анализе 44 исследований лечения психотической депрессии в период с 1959 по 1988 год, который включал исследования ЭСТ, ТЦА, ИМАО, антипсихотических препаратов и комбинаций этих методов лечения, включая три исследования с использованием имитированной ЭСТ в качестве контроля, ЭСТ (особенно двусторонняя ЭСТ) вызывала более высокий уровень ответа, чем комбинации ТЦА и антипсихотических препаратов. Было высказано предположение, что ЭСТ более эффективна при психотической, чем непсихотической депрессии, хотя это утверждение четко не подтверждается контролируемыми исследованиями. Поскольку ЭСТ может сократить время госпитализации, если начать ее рано, и продлить, если начать позже, ЭСТ должна быть методом первой линии лечения суицидальных или недееспособных пациентов с психотической депрессией.

Рекомендации Великобритании, Дании и Нидерландов рекомендуют монотерапию антидепрессантами в качестве лечения первой линии, по-видимому, основанные на упомянутом ранее Кокрейновском отчете 2005 года, в котором не было установлено, что комбинированная терапия превосходит монотерапию антидепрессантами. Однако, поскольку последующий обзор и мета-анализ РКИ показали, что комбинированная терапия была значительно более эффективной, чем монотерапия антипсихотиками или антидепрессантами, и поскольку большинство исследований и более поздний кокрейновский отчет отдают предпочтение комбинированной терапии или ЭСТ при монрполярной психотической депрессии, Американская психиатрическая ассоциация (APA), Канадская психиатрическая ассоциация, Южноафриканская психиатрическая ассоциация, Австралия / Новая Зеландия и международные рекомендации, а также Техасский проект медикаментозного алгоритма (TMAP) - все они одобряют комбинированную терапию в качестве лечения первой линии. В настоящих рекомендациях не одобряются конкретные схемы приема лекарств ввиду недостаточности данных, позволяющих предпочесть одно лекарство другому. Ни в одном руководстве не рекомендуется монотерапия антипсихотическими препаратами. APA, Канада, TMAP, Дания и международные рекомендации также рекомендуют ЭСТ в качестве лечения первой линии, в то время как Великобритания, Австралия / Новая Зеландия и международные рекомендации одобряют ЭСТ в качестве лечения первой линии при наличии тяжелой суицидальности или “угрожающего соматического состояния”. В целом, существует значительное отсутствие консенсуса по лечению психотической депрессии, как в рекомендациях по лечению, так и среди практикующих психиатров, особенно в отношении конкретных средств и доз. Однако, независимо от принятого стандарта, только 5% пациентов с психотической депрессией получают адекватное лечение.

Хотя мануальные методы психотерапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия, эффективны для многих случаев БДР, наличие даже легких психотических симптомов снижает реакцию на психотерапию. Было обнаружено, что ряд индивидуальных и групповых психологических вмешательств улучшают симптомы и функционирование при психозе, особенно при шизофрении. Однако применение этих методов лечения при психотической депрессии не изучалось. Аналогичным образом, психотерапия продромального или ослабленного психоза, которая была признана многообещающей, не изучалась при депрессии, связанной с легкими психотическими симптомами.

Психотерапия обычно считается наиболее подходящим начальным методом лечения детской депрессии, хотя в Кокрейновском обзоре сделан вывод, что относительные преимущества фармакотерапии, психотерапии или их комбинации не были четко продемонстрированы эмпирически. Психологические вмешательства при психозе в подростковом возрасте, по-видимому, полезны для познания и функционирования, если не для самого психоза. Однако существует очень мало эмпирической информации о психотерапии при юношеской психотической депрессии.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.