Терапия пограничного расстройства личности

Симптомы ПРЛ наиболее выражены в контексте межличностных стрессоров, таких как воспринимаемое неприятие или покинутость. Аффективная дисрегуляция и импульсивная агрессия часто способствуют саморазрушительному поведению, с ухудшением симптомов, откровенной диссоциацией и усилением суицидальности, возникающими в контексте межличностных стрессоров. Распространенность ПРЛ может достигать 5-6% при высокой коморбидности с расстройствами настроения, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами. У пациентов с ПРЛ уровень самоубийств в 50 раз выше, чем у населения в целом и используют больше ресурсов для охраны психического здоровья, чем люди с другими психическими расстройствами.

ПРЛ возникает в контексте различных взаимодействий между специфическими генетическими факторами риска и факторами развития, связанными с ранним оказанием медицинской помощи, выявляя закономерности психопатологических черт личности и потенциальные различия в нейробиологическом функционировании. С ростом признания за последние несколько десятилетий лежащей в основе ПРЛ нейробиологии, лечение перешло от исключительного использования психотерапии к разработке стратегических подходов к психофармакологии, основанной на фактических данных. Хотя гетерогенность развития и индивидуальные различия в рамках ПРЛ усложняют общие стратегии психофармакологического ведения, пациенты с ПРЛ проявляют постоянную интрапсихическую боль и межличностную гиперчувствительность, субъективно переживаемые как аверсивные и / или агрессивные реакции на то, что в противном случае могло бы быть легким межличностным стрессором.

Неудивительно, что некоторые симптомы ПРЛ более поддаются лечению, чем другие. При проспективном наблюдении за пациентами межличностные аффективные симптомы, такие как непереносимость одиночества и противоречивые чувства по поводу зависимости, проходят медленнее всего, в то время как симптомы, отражающие импульсивное поведение, самоповреждение и агрессию, как правило, проходят быстрее. Хотя импульсивная агрессия и суицидальность часто являются острыми симптомами, побуждающими к беспокойству и психофармакологической консультации, парадоксально, но эти симптомы могут быть наиболее подвержены разрешению. Между тем, межличностные аффективные симптомы, отражающие основную психопатологию, постоянно способствуют хроническим функциональным нарушениям, интрапсихической боли и трудностям в поддержании социальной поддержки.

Антидепрессанты

В ходе исследований развития, посвященных длительному влиянию ранних отношений привязанности на представления о себе и других в отношениях, были определены четыре классификации привязанностей. ПРЛ ассоциируется с более высокой распространенностью классификации дезорганизованной привязанности, характеризующейся диссоциативными провалами в рассудке в отношении значимых отношений привязанности в прошлом и настоящем. Серотонинергические генетические полиморфизмы, в основном связанные с переносчиком серотонина, связаны с дезорганизованной классификацией привязанности в контексте травмы и неблагоприятных условий ухода. Несмотря на нейробиологические доказательства нарушения передачи сигналов серотонина, связанного с ПРЛ, и сопутствующих явлений, таких как импульсивность, агрессия и суицидальность, клиническая значимость этих результатов с точки зрения психофармакологического усиления серотонинергической нейротрансмиссии недавно была поставлена под сомнение. В отличие от рекомендаций Американской психиатрической ассоциации (APA) 2001 года по лечению ПРЛ, в недавних систематических обзорах подчеркивается ограниченная роль антидепрессантов в лечении ПРЛ из-за более скромного терапевтического воздействия на эти области симптомов по сравнению с другими классами лекарств. Тем не менее, антидепрессанты часто используются для лечения часто сопутствующих тревожных расстройств и настроения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) оказывают минимальное влияние на импульсивную агрессию при ПРЛ, но могут оказывать умеренный эффект в снижении тревоги, депрессии и, возможно, аффективной лабильности (последнее, особенно при применении флувоксамина). Более ранние исследования ПРЛ показали недостаточную эффективность трициклических антидепрессантов, вероятно, из-за того, что антихолинергические последствия могут ухудшить контроль импульсивности, агрессии и суицидальности. Исторически ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) считались методом выбора для пациентов с атипичной депрессией, характеризующейся чувствительностью к неприятию и аффективной реактивностью. В соответствии с высокими показателями чувствительности к отвержению, связанными с ПРЛ, пациентов с МАО продемонстрировали значительные улучшения (особенно в отношении агрессии и тревожности) в более ранних исследованиях. Однако более низкие профили переносимости МАО и потенциальные побочные реакции (например, гипертонические кризы во время неосторожного питания) ограничивают их полезность для пациентов с ПРЛ с выраженной импульсивностью или суицидальностью. Обратитесь к таблице I для краткого описания соответствующих положительных результатов в классе антидепрессантов.

Таблица I

Антидепрессанты, демонстрирующие эффективность при пограничном расстройстве личности. MAOI, ингибитор моноаминоксидазы; СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Поскольку антидепрессанты не продемонстрировали значительных доказательств терапевтического эффекта высокого уровня, у этих препаратов в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по лечению ПРЛ. Серотонин регулирует гиперреактивность миндалины при ПРЛ, которая, как считается, является центральным нейробиологическим коррелятом аффективной нестабильности. Межличностная гиперчувствительность при ПРЛ может быть связана с сочетанием отсутствия миндалевидного тела и психофизиологического привыкания к социальным аффективным стимулам, с одной стороны, и притупленного эмпатического понимания этих стимулов, с другой. Тем не менее, современные антидепрессанты могут неэффективно воздействовать на рецепторы или мезокортиколимбические области мозга, связанные с клинически значимой гиперреактивностью миндалины. Ограниченная терапевтическая эффективность антидепрессантов при ПРЛ может быть связана с отсутствием специфичности к серотониновым рецепторам, поскольку антагонизм 5-НТ2А, но не 5-НТ2С, связан со снижением импульсивности. Сложный, скоординированный агонизм и антагонизм 5-НТ2А’ -2С’ и -6 рецепторов необходим для адаптивного, обдуманного принятия решений. Аналогично, фармакологическое изменение Передача сигналов 5-НТ1A оказывает различное воздействие на животных моделях импульсивной агрессии, в зависимости от целевых областей мозга, является ли передача сигналов тонической или фазической, и сопутствующей модуляции ГАМКергической, глутаматергической или нейропептидной передачей сигналов.

Антипсихотики

У пациентов с ПРЛ наблюдаются более высокие уровни метаболита дофамина гомоваллиновой кислоты в плазме и спинномозговой жидкости. Генетические полиморфизмы дофаминовых рецепторов взаимодействуют с травматическими стрессорами привязанности, вызывая ненадежность и дезорганизацию привязанности, которые, как считается, играют центральную роль в развитии и передаче межличностной дисфункции при ПРЛ от поколения к поколению. Функциональная нейробиология ненадежности и дезорганизации привязанности остается неясной, но импульсивность и временные психотические симптомы, связанные с ПРЛ, предоставляют дополнительные доказательства нацеленности на нейротрансмиссию дофамина.

Дофаминергическая передача сигналов оказывает различное влияние на когнитивные способности, обработку вознаграждений и импульсивность, в зависимости от того, влияет ли она на рецепторы D1 или D2 области мозга и тонизирующие или фазные паттерны синаптического высвобождения. Более ранние испытания продемонстрировали значительное улучшение гнева при приеме галоперидола и суицидальности при приеме флупентиксола деканоата, а также противоречивое влияние на психоз, раздражительность и аффективные симптомы. Несмотря на улучшение отдельных симптомов при приеме некоторых классических нейролептиков, согласно недавнему мета анализу, прием антипсихотических препаратов в целом был связан с ухудшением общей тяжести ПРЛ. Классические нейролептики могут ослаблять гнев и импульсивную агрессию, но пациенты должны находиться под пристальным наблюдением на предмет значительного риска развития экстрапирамидных симптомов, поздней дискинезии и ухудшения общего функционирования.

Атипичные антипсихотики с серотонинергической и норадренергической активностью, выходящей за рамки более сильного антагонизма D2 рецепторов классических нейролептиков. Атипичные нейролептики эффективны при лечении импульсивной агрессии.В ходе исследований этот терапевтический эффект был обусловлен главным образом оланзапином и арипипразолом. Эти нейролептики значительно улучшали аффективную нестабильность, импульсивность, психоз и дисфункцию межличностных отношений, что привело к клиническому консенсусу о широте эффективности при ПРЛ.

Несмотря на то, что в одном исследовании не удалось установить статистически значимого улучшения при приеме низких доз оланзапина, в более крупной выборке с несколькими участками недавно было выявлено значительное, но умеренное снижение общей тяжести ПРЛ, при дальнейшем продолжении приема арипипразола. Аналогично широкие преимущества наблюдаются в исследованиях арипипразола, улучшающего импульсивность, агрессию, аффективную нестабильность, самоповреждения и межличностные симптомы. Арипипразол обладает длительным периодом полувыведения. продолжительность жизни и благоприятный метаболический профиль, что может способствовать легкости введения и эффективности. Скоординированная серотонинергическая и дофаминергическая активность арипипразола как частичного агониста рецепторов D2 и 5-НТ1A и антагониста рецепторов 5-НТ2A может быть более эффективной при лечении импульсивности и агрессии при ПРЛ. Несмотря на сходные норадренергические и серотонинергические эффекты и благоприятный метаболический профиль, зипрасидон не доказал свою эффективность при ПРЛ.

Ни в одном исследовании не изучалось долгосрочное соотношение риска и пользы, связанное с приемом атипичных нейролептиков при ПРЛ. Диапазон доз обычно ниже, чем при первичных психотических расстройствах. Хорошо документированные метаболические риски связаны, в частности, с оланзапином. Единственным преимуществом полипрагмазии, выявленным в одном рандомизированном контролируемом исследовании с участием пациентов с ПРЛ, является более низкий риск метаболических побочных эффектов, когда пациентам назначали комбинацию оланзапин-флуоксетин, по сравнению с приемом только оланзапина. Однако этот эффект не был воспроизведен в достаточной степени, чтобы рекомендовать полипрагмазию по этой причине. Высокая коморбидность ПРЛ с расстройствами пищевого поведения и ожирением указывает на то, что лечение атипичными нейролептиками в этой популяции должно оставаться ограниченным, чтобы избежать долгосрочных рисков для здоровья.

Противосудорожные препараты

Аффективные симптомы, связанные с ПРЛ, особенно те, которые связаны с нетерпимостью к одиночеству и зависимости, невосприимчивы к импульсивной агрессии и самоповреждающему поведению. Несмотря на феноменологическое сходство между ПРЛ и биполярным спектром, характерные, ассоциированные нарушения межличностных отношений и идентичности отличают аффективную нестабильность при ПРЛ. Хотя более ранние исследования показали, что литий эффективен при ПРЛ, риски, связанные с токсичностью или несоблюдение требований и необходимость частого мониторинга ограничили его клиническую полезность.

Временные аспекты аффективной нестабильности при ПРЛ, по-видимому, сходны с быстроциклируемыми вариантами биполярного расстройства, мотивируя более частое использование других стабилизаторов настроения. Несмотря на раннюю документацию о клинической пользе карбамазепина, его эффективность в исследованиях была непоследовательной и, возможно, связана с ухудшением симптомов депрессии. Вальпроат, ламотриджин и топирамат обеспечивают большую терапевтическую пользу при лечении аффективной нестабильности и импульсивности при ПРЛ. Как класс противосудорожных препаратов оказывают умеренное или значительное воздействие на импульсивную агрессию, аффективную нестабильность и общее функционирование, причем эффект потенциально больше, чем при лечении атипичными нейролептиками. Исследования с топираматом предполагают широкий спектр терапевтической пользы, особенно при гневе и межличностном функционировании. Однако неблагоприятные когнитивные последствия могут мешать психотерапии у некоторых пациентов с ПРЛ, и потенциальные потеря веса может стать проблемой для пациентов с сопутствующими расстройствами пищевого поведения. Лечение ламотриджином улучшает импульсивность, аффективные симптомы, и агрессию, но требуется длительное дозирование, чтобы избежать опасной для жизни сыпи и токсичности. Вальпроат, по-видимому, особенно эффективен у пациентов с ПРЛ с выраженной импульсивной агрессией, а не с аффективной нестабильностью.

В таблице III показаны соответствующие положительные результаты в классе препаратов, стабилизирующих настроение / противосудорожных. Эти препараты стабилизируют возбуждающую нейротрансмиссию, но они сильно различаются по механизму действия и влиянию на глутаматергическую и ГАМКергическую сигнализацию, поэтому конкретные механизмы терапевтического ответа при ПРЛ остаются неясными. Долгосрочный анализ соотношения риска и пользы для этих препаратов при ПРЛ необходимо определять в каждом конкретном случае, особенно в отношении признанных рисков тератогенности для женщин детородного возраста.

Другие лекарства

Алпразолам и другие бензодиазепины категорически не рекомендуются при лечении ПРЛ из-за риска усиления импульсивности и суицидальности. Пациенты с ПРЛ могут подвергаться повышенному риску бензодиазепиновой зависимости в попытке самолечения хронических, рефрактерных аффективных симптомов путем усиления диссоциативной симптоматики. Нацеливание на передачу норадренергических сигналов менее часто изучалось при психофармакологическом лечении ПРЛ. Окадренергический агонист клонидин оказался эффективным при лечении сопутствующего посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и ПРЛ, но этот эффект, по-видимому, специфичен для симптомов ПТСР. В соответствии с растущим признанием омега-3 жирных кислот в стабилизации настроения, одно исследование продемонстрировало переносимость и эффективность добавок омега-3 этил-эйкозапентаеновой кислоты (EPA), уменьшающих агрессию и аффективные симптомы у пациентов с ПРЛ средней и тяжелой степени.

Нейропептиды

Недавние психофармакологические исследования при ПРЛ включали нейропептиды, такие как опиоиды и окситоцин, которые модулируют широко распределенные нейронные сети, связанные с координацией сложного поведения. Другие соответствующие нейропептиды включают вазопрессин и нейропептид Y. Недавние нейробиологические исследования предположили, что эндогенная опиоидная модуляция является потенциальным средством лечения ПРЛ. Эндогенная опиоидная сигнализация участвует в обработке конечного вознаграждения, модуляции боли, социальной принадлежности, чувствительности к отвержению и привязанности матери к младенцу, которое может иметь последствия для импульсивности, самоповреждающего поведения и межличностной дисфункции при ПРЛ. Нарушение регуляции опиоидной сигнализации также связано с аффективной нестабильностью при ПРЛ. Несмотря на многообещающие потенциальные последствия в развитии психопатологии ПРЛ, опиоидные препараты не продемонстрировали постоянной терапевтической пользы.

Раннее открытое исследование опиоидного антагониста налтрексона показало перспективность раннего лечения диссоциативных симптомов при ПРЛ. Стабилизация опиоидной сигнализации может улучшить самоповреждение, диссоциацию, импульсивность и межличностное функционирование. Более того, антагонизм опиоидов может предотвращать неблагоприятные эффекты диссоциации на обусловливание поведения, предполагая потенциальную синергическую роль психотерапии в улучшении межличностной гиперчувствительности. Тем не менее, как агонисты опиоидов, так и антагонисты показали ограниченную эффективность в предварительных исследованиях с пациентами с ПРЛ. Более недавнее плацебо-контролируемое исследование налтрексона также не продемонстрировало статистически значимого улучшения диссоциативных симптомов. Следовательно, опиоидным препаратам не хватает четкой роли в лечении ПРЛ, и они связаны со значительным риском зависимости (в первую очередь от агонистов) и другими потенциальными побочными эффектами.

Окситоцин связан с обработкой эмпатии, оценкой самоподобия, сонастроенной родительской заботой и партнерскими связями. Это привело к аналогичным соображениям при лечении дисфункции межличностных отношений при ПРЛ. Тем не менее, плацебо-контролируемое введение окситоцина интраназально приводило к тому, что пациенты с ПРЛ меньше сотрудничали, чем здоровые контрольные группы, побочный эффект, опосредованный более высоким уровнем тревоги привязанности. Отдельное небольшое плацебо-контролируемое исследование показало незначительные эффекты окситоцина в снижении реактивности на социальный стресс, особенно у пациентов с детской травмой в анамнезе и ненадежностью привязанности. Кажущиеся расходящимися эффекты окситоцина на социальный стресс, с одной стороны, и кооперативное поведение, с другой, предполагают, что он может играть противоположные роли в различных сетях социальной когнитивной обработки при ПРЛ. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать клиническое применение окситоцина в психофармакологическом лечении ПРЛ.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.