Тревожные расстройства у женщин

Симптомы тревоги могут проявляться по-разному у женщин и мужчин, а также в разные периоды продолжительности жизни женщин. Продолжительность жизни женщин включает в себя различные периоды гормональной функции, включая половое созревание, предменструальный период, беременность или послеродовой период (у некоторых женщин) и переход к менопаузе. Эти стадии приводят к важным соображениям лечения при лечении тревоги у женщин. При проведении оценки врач должен учитывать репродуктивные события и гормональный статус, а также половые различия в проявлении тревоги.

В исследовании, в котором приняли участие более 20 000 человек в Соединенных Штатах, совместные психиатрические эпидемиологические исследования выявили более высокие показатели прижизненной диагностики почти всех тревожных расстройств среди женщин. Основные характеристики тревожных расстройств включают субъективное переживание тревоги или страха, физиологическую реактивность и, часто, поведение избегания. Тревожные расстройства характеризуются тревожным предчувствием или страхом в ответ на предполагаемую угрозу. Тревога или тревожное предчувствие — это состояние, ориентированное на будущее, при котором человек обеспокоен потенциальными угрозами, тогда как страх возникает в ответ на непосредственную угрозу. Тревожные расстройства у женщин часто ускоряются или усугубляются в периоды гормональных колебаний, включая половое созревание, предменструальный период, беременность или послеродовой период и переход к менопаузе. В этом обзоре мы рассмотрим каждый из этих ключевых моментов в продолжительности жизни женщин и то, как проявляются тревожные расстройства и как их можно лечить в каждый момент времени.

Продолжительность жизни женщин

Половое созревание

Половое созревание представляет собой уязвимое окно развития для возникновения тревожных расстройств. Именно в период полового созревания начинают проявляться половые различия в тревожности, причем их частота возрастает среди девочек, когда они вступают в подростковый возраст, независимо от возраста. Недавнее когортное исследование, в котором приняли участие почти миллион датских молодых людей, показало, что до наступления половой зрелости у мальчиков были более высокие показатели тревожных расстройств; однако с наступлением половой зрелости эта тенденция изменилась, показав девочек-подростков с более высокими показателями тревожных расстройств. В Соединенных Штатах в ходе лонгитюдного исследования сообщества ежегодно оценивались 1420 молодых людей в возрасте от девяти до 16 лет и была выявлена более высокая процентная распространенность большинства тревожных расстройств за три месяца среди молодых женщин. Среди немецкой молодежи в возрасте 14-24 лет паническое расстройство было более распространено среди девочек-подростков, чем среди мальчиков, с более ранним возрастом начала (11 лет).

Женское половое созревание характеризуется началом менструации и сопровождающими его ежемесячными колебаниями уровня стероидных гормонов яичников, описанными ниже. Стероиды яичников (например, эстрадиол, прогестерон) и их метаболиты нейроактивны, влияя на нейротрансмиссию на нескольких рецепторах в центральной нервной системе. Гормональные колебания, начинающиеся с полового созревания, могут играть определенную роль в этиологии тревожных расстройств; однако необходимы дальнейшие исследования в этой области. Половое созревание также может быть временем повышенного психосоциального стресса, также описанного ниже, который может способствовать возникновению симптомов тревоги.

Менструальный цикл

Простейшей характеристикой менструального цикла является то, что он включает в себя две стадии: фолликулярную и лютеиновую фазы. Однако уровни гормонов яичников довольно изменчивы как внутри, так и между фазами. В начале менструации, обычно считающейся 1-м днем цикла, уровень гормонов яичников эстрадиола и прогестерона низок. Однако в условиях повышения уровня фолликулостимулирующего гормона, секретируемого гипофизом, уровни эстрадиола в яичниках повышаются и достигают максимума при овуляции, примерно на 14-й день. При овуляции уровень прогестерона начинает повышаться, увеличиваясь более чем в 20 раз в течение лютеиновой фазы. Уровни эстрадиола снижаются сразу после овуляции, но затем снова повышаются совместно с прогестероном в срединной фазе. Наконец, во время поздней лютеиновой фазы уровни прогестерона и эстрадиола резко падают, если беременность не наступила, за чем следуют менструации и следующий цикл.

До 80% женщин репродуктивного возраста испытывают по крайней мере один физический симптом, симптом настроения или тревоги в лютеиновой фазе. Примерно у 20% наблюдаются значительные предменструальные симптомы. Меньшая подгруппа женщин, 5-8%, испытывают предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), расстройство настроения, которое часто сопровождается сильным симптомом тревоги. Фактически, Ниллни и коллеги предположили общие биопсихосоциальные пути между тревожными расстройствами и ПМДР. Потенциальными причинами являются повышенная чувствительность к тревоге и предполагаемый контроль над событиями, связанными с тревогой. Женщины с тревожными расстройствами также могут испытывать предменструальное обострение симптомов, описанных ниже.

Беременность и послеродовой период

Во время беременности уровни эстрогена и прогестерона экспоненциально возрастают, а затем быстро падают в течение нескольких часов после родов. Стресс или депрессия во время беременности могут оказывать глубокое воздействие как на женщину, так и на плод, оказывая влияние на развитие в детстве и во взрослой жизни. Литература о влиянии пренатальной тревоги на потомство относительно невелика. В крупном продольном исследовании антенатальная тревога влияла на поведенческие и эмоциональные проблемы потомства независимо от депрессии. У женщин с наиболее выраженной тревогой во время беременности родились дети с двукратно повышенным риском поведенческих или психических расстройств после анализов, контролируемых на наличие сопутствующих факторов, включая послеродовое настроение матери и настроение отца до и после родов, что в большей степени соответствовало бы генетическим эффектам. Учитывая этот потенциал передачи стресса от поколения к поколению, клиницисты должны быть осведомлены о влиянии нелеченой тревоги как на мать, так и на потомство, и клиницисты также должны быть внимательны к появлению симптомов тревоги во время беременности. Систематический обзор 2014 года выявил высокую распространенность тревожных расстройств во время беременности, при этом ГТР, фобии и паническое расстройство являются одними из наиболее распространенных. Метаанализ показал, что может существовать связь между тревожными расстройствами и преждевременными родами или низким весом при рождении; однако оценки тревожности были разнородными.

Переход к менопаузе

По мере приближения менопаузы гормональный фон яичников неустойчиво колеблется, а месячные становятся нерегулярными. Система стадирования PENN-5 делит переход к менопаузе на пять стадий: пременопауза (регулярные менструальные циклы продолжительностью 21-35 дней), поздняя пременопауза (одно наблюдаемое изменение продолжительности цикла продолжительностью не менее семи дней), ранний переход (по крайней мере, два цикла с изменениями продолжительности цикла продолжительностью не менее семи дней), поздний переход (больше или равный трем месяцам аменореи) и постменопауза (больше или равный 12 месяцам аменореи). Тревога может усиливаться с переходом к менопаузе, а затем уменьшаться. Действительно, исследование здоровья женщин по всей стране, многосайтовое лонгитюдное эпидемиологическое исследование, показало, что даже женщины с низким уровнем тревожности, вероятно, испытывали усиление симптомов тревоги в период менопаузы. Переходный период менопаузы может быть временем повышенного стресса, потому что женщины переживают жизненный переход, сопровождающийся физическими симптомами, такими как приливы и бессонница. Фактически, исследования убедительно показали связь между приливами жара в перименопаузе и симптомами тревоги. У женщин, участвовавших в исследовании женского здоровья по всей стране, у которых не было высокого уровня базовой тревожности, вазомоторные симптомы, такие как приливы, увеличивали вероятность наличия высокой тревожности на этапах перехода к менопаузе.

Распространенность тревожных расстройств на протяжении всей продолжительности жизни женщин

В этом разделе мы описываем каждое из основных тревожных расстройств, уделяя особое внимание половым различиям и проявлению симптомов на протяжении всей жизни женщины.

Генерализованное тревожное расстройство

ГТР характеризуется постоянным, неспецифическим, трудно контролируемым беспокойством. Распространенность ГТР в течение жизни выше среди женщин (около 6%), чем среди мужчин (около 3%). В перинатальном периоде распространенность ГТР варьировалась от 0% до 10% в систематическом обзоре. По сравнению с мужчинами, женщины с ГТР часто предъявляют соматические жалобы, такие как усталость, мышечное напряжение или желудочно-кишечные симптомы. У женщин часто наблюдаются сопутствующие расстройства настроения, в то время как у мужчин часто наблюдаются сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

В ходе лонгитюдного исследования родителей и детей Avon была обследована популяционная группа в Соединенном Королевстве в возрасте от семи до 13 лет. Пик частоты “тревожных когнитивных реакций” у мальчиков и девочек пришелся на 10-летний возраст. Среди девочек самый высокий уровень вмешательства в повседневную жизнь наблюдался в возрасте 13 лет, тогда как среди мальчиков он снизился. Хотя в этом исследовании не оценивалась ГТР конкретно, когнитивные переживания являются ключевым аспектом ГТР. Литература о предменструальном обострении ГТР ограничена. Одно исследование женщин с ГТР показало, что более половины испытывали ухудшение симптомов тревоги перед менструацией на основании клинического интервью. Литература по ГТР во время беременности и после родов намного богаче. Гудман (27 лет) и Мисри (39 лет) опубликовали недавние обзоры перинатального ГТР. Вкратце, ГТР довольно распространен в перинатальном периоде, но симптомы может быть трудно отличить от обычных аспектов беременности и послеродового периода (например, бессонница, усталость, трудности с концентрацией внимания). Женщины с ГТР в анамнезе с большей вероятностью имеют рецидив в перинатальном периоде; в одном исследовании женщины с четырьмя или более предыдущими эпизодами ГТР значительно чаще испытывали ГТР во время беременности. Женщины с послеродовым ГТР были подвержены более высокому риску позднего серьезного депрессивного расстройства. Исследование из журнала "Стратегии менопаузы: поиск долгосрочных ответов на симптомы и испытания здоровья" показало, что у 16,6% женщин, переживающих перименопаузу, были легкие симптомы тревоги, а у 4,4% - умеренные или тяжелые симптомы, на основе шкалы ГТР-7.

Паническое расстройство

Основной особенностью панического расстройства является неожиданная, но кратковременная вспышка страха, сопровождающаяся физическими симптомами “дерись или беги” (например, тахикардией, болью в груди, тошнотой) и сопровождающаяся чрезмерным беспокойством о дополнительных приступах или их последствиях. Паническое расстройство встречается у женщин как минимум в два раза чаще, чем у мужчин. Женщины часто испытывают страх, связанный с физическими симптомами паники, в то время как мужчины могут уделять больше внимания социальным последствиям панической атаки.

По мере того, как девочки достигают половой зрелости, вероятность панических атак возрастает. При каждом увеличении стадии Таннера наблюдалось двукратное увеличение частоты панических атак в выборке из почти 1000 девочек в перипубертатном периоде. Люди с высоким уровнем чувствительности к тревоге могут быть особенно уязвимы к приступам паники. Подростки сами сообщали о более высокой чувствительности к тревоге на ранних стадиях полового созревания, чем на более поздних стадиях, но они не сообщали о половых различиях. В исследовании здоровых подростков в возрасте 12-17 лет, те, у кого более поздний пубертатный период и повышенная эмоциональная реактивность, наиболее вероятно, испытывали симптомы паники при гипервентиляции, после анализов, контролируемых по возрасту и полу.

В предменструальный период женщины с паническим расстройством в одном исследовании сообщили о повышенной тревожности состояния, чувствительности к тревоге и беспокойстве по поводу телесных ощущений или болезни по сравнению с контрольной группой. Женщины также физиологически более реактивны на беспокойство, демонстрируя большее увеличение проводимости кожи в лютеиновой фазе по сравнению с фолликулярной фазой. В небольшой выборке женщин с паническим расстройством пациентки ретроспективно сообщали об усилении симптомов паники в предменструальный период, но этот вывод не был подтвержден проспективными оценками симптомов. Фактически, результаты показывают, что симптомы паники обычно не обостряются в предменструальный период у женщин с диагнозом панического расстройства. Тем не менее, некоторые исследователи предположили сходство между паническим расстройством и ПМДР, поскольку пациенты с любым диагнозом более склонны к паническим атакам в лабораторных исследованиях.

Первое проявление панического расстройства возникает внутриутробно у 3-11% женщин с этим расстройством. Впервые возникшее паническое расстройство во время беременности связано с более высоким риском рецидива при последующих беременностях. Женщины с предыдущим диагнозом панического расстройства или другого тревожного расстройства подвергаются повышенному риску развития панического расстройства в перинатальном периоде. У женщин, которые испытывали приступы паники во время беременности, в 2,29 раза повышался риск рождения ребенка маленького для гестационного возраста и в 2,54 раза (скорректированное отношение шансов) повышался риск преждевременных родов по сравнению с контрольной группой здоровых женщин. Женщины с паническим расстройством, у которых не было приступов паники во время беременности, подвергались аналогичному риску преждевременных родов по сравнению с женщинами без панического расстройства. Интересно, что у некоторых женщин с паническим расстройством симптомы улучшились во время беременности. В лонгитюдном исследовании более 2500 беременных женщин паническое расстройство не было связано с повышенным риском преждевременных родов в анализах, скорректированных с учетом таких факторов, как другие психические расстройства, употребление никотина или алкоголя, расовая и этническая принадлежность, а также история предыдущей беременности, и это лишь некоторые из них.

Во время перименопаузы паническое расстройство может возникнуть или усугубиться. Интересно, что может существовать связь между приливами жара и приступами паники. Приливы ощущаются как ощущение прилива крови или жара, часто с выделением пота; начало внезапное и быстро достигает максимума, как при приступах паники. Оба могут включать потоотделение, учащенное сердцебиение, одышку и тошноту; оба могут быть вызваны экспериментально йохимбино; и оба реагируют на лечение клонидином, габапентином, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективными ингибиторами обратного захвата норэпинефрина (СИОЗСН).

Специфическая фобия

Специфическая фобия — это чрезмерный, необоснованный страх перед определенным объектом или ситуацией. Распространенность специфической фобии в течение жизни примерно в два раза выше у женщин (12-27%), чем у мужчин (6-12%). У женщин, как правило, больше фобий животных и окружающей среды, чем у мужчин. Начало часто наступает до наступления половой зрелости и не связано с репродуктивными событиями в течение жизни женщин, что позволяет предположить, что более высокая распространенность среди женщин не обусловлена стероидами яичников. Существует мало исследований о пубертатном статусе и специфических фобиях. Среди взрослых женщин в четыре раза чаще встречалась специфическая фобия (эметофобия [боязнь рвоты]), чаще всего возникающая в позднем половом созревании (65 лет). Крупное исследование корейских женщин показало, что у женщин с ПМДР относительно часто (16,9%) возникали сопутствующие специфические фобии. В тематических исследованиях описаны женщины, у которых во время беременности возникают или усугубляются фобии, но литературы по этой теме мало. Были описаны фобии, связанные с беременностью, включая эметофобию, токофобию (страх перед беременностью или самими родами) и боязнь крови и инъекций. Также мало исследований по конкретным фобиям в перименопаузе или конкретно в менопаузе.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство характеризуется чрезмерным страхом перед социальными ситуациями или производительностью, в которых вас могут осудить другие. Распространенность в течение жизни несколько выше у женщин (примерно 5-15%), чем у мужчин (примерно 4-11%). Национальное эпидемиологическое обследование по алкоголю и связанным с ним состояниям обследовало более 43 000 взрослых в Соединенных Штатах с использованием критериев DSM-IV и выявило распространенность 5,67% среди женщин и 4,20% среди мужчин. Беспокойство женщин часто сосредоточено на результатах деятельности (например, пристальном внимании авторитетных лиц, еде и питье в присутствии других), и у женщин часто наблюдаются сопутствующие расстройства настроения.

Социальное тревожное расстройство обычно начинается в возрасте до 18 лет; одно исследование показало, что почти у 80% людей с диагнозом расстройства начало наблюдаться в возрасте до 18 лет. Однако обсуждается вопрос о том, возникает ли социальное тревожное расстройство чаще в период полового созревания или на более ранних стадиях развития. Продольное исследование с участием более 1000 девочек в перипубертатном периоде и изменяющейся во времени моделью пубертатного периода показало, что менее выраженный пубертатный статус был связан с большим количеством симптомов социальной тревоги, о которых сами сообщали. Хотя это подтверждается другими исследованиями, более раннее половое созревание также было связано с усилением симптоматики социальной тревоги. В лонгитюдном исследовании, в котором участвовали мальчики и девочки в возрасте от девяти до 16 лет, переход к подростковому возрасту привел к увеличению показателей социальной тревожности у девочек, но не у мальчиков. Среди женщин репродуктивного возраста с социальным тревожным расстройством 45% испытывали более серьезные симптомы тревоги в предменструальной фазе в небольшой выборке. В одной выборке симптомы уменьшились во время беременности, вернувшись к уровню до беременности после родов. Мало что известно о течении социальной тревожности в перименопаузе.

Тревога в контексте нарушений менструального цикла

Женщины испытывают нормальные ежемесячные колебания уровня нейроактивных стероидов во время менструальных циклов. Подгруппа женщин, примерно 5-8%, по-видимому, более чувствительна к этим колебаниям, чем другие, и у них наблюдается предменструальный дисфорический синдром. ПМДР само по себе имеет сильный тревожный компонент, и женщины с ПМДР часто имеют сопутствующее тревожное расстройство. Согласно обзору литературы, у женщин с ПМДР были сопутствующие ГТР (до 40%), паническое расстройство (25%) и социальное тревожное расстройство (примерно 20%). Таким образом, при оценке женщин, у которых наблюдается предменструальный синдром или другие симптомы предменструального настроения (например, ПМДР), клиницисты должны учитывать, присутствует ли сопутствующий компонент тревоги.

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется повышенным уровнем андрогенов и нерегулярными менструальными циклами, подвержены риску расстройств настроения и тревоги. У женщин с СПКЯ и нерегулярными менструальными циклами, страдающих гирсутизмом, симптомы тревоги были выше, но не депрессивные симптомы, чем у женщин в контрольной группе. Среди женщин с СПКЯ, которые сбросили вес во время 16-недельного курса приема оральных контрацептивов или программы изменения образа жизни, симптомы тревоги значительно уменьшились. При лечении заболеваний, связанных с гормонами яичников, таких как СПКЯ, клиницисты должны знать, что также могут возникать тревожные или аффективные симптомы.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!