Лечение панических атак

Антидепрессанты успешно снижают тяжесть симптомов паники и устраняют приступы паники. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты одинаково эффективны при лечении панического расстройства. Выбор лекарства основан на профилях побочных эффектов и предпочтениях пациента. Убедительные доказательства подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии при лечении панического расстройства. Семейные врачи, которые не обучены когнитивно-поведенческой терапии, могут направлять пациентов с паническим расстройством к терапевтам с такой подготовкой. Когнитивно-поведенческая терапия может использоваться отдельно или в комбинации с антидепрессантами для лечения пациентов с паническим расстройством. Бензодиазепины эффективны при лечении симптомов панического расстройства, но они менее эффективны, чем антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия.

Паническое расстройство — это инвалидизирующее состояние, которое часто встречается у пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи. Диагностика может быть затруднена, поскольку такие симптомы, как боль в груди и одышка, также связаны с потенциально серьезными состояниями. Однако правильная диагностика и медикаментозное лечение и / или квалифицированная терапия могут восстановить лучшее качество жизни.

Клинические рекомендации

КПТ = когнитивно-поведенческая терапия; СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА = трициклические антидепрессанты.

A = последовательные, ориентированные на пациента доказательства хорошего качества; B = противоречивые или ориентированные на пациента доказательства ограниченного качества; C = консенсус, ориентированные на заболевание доказательства, обычная практика, мнение или серия случаев. 

У пациентов с паническим расстройством обычно наблюдаются приступы паники с быстрым появлением симптомов, перечисленных в таблице 1, и постоянным беспокойством по поводу приступа. Приступы возникают внезапно и обычно длятся более 10 минут (хотя продолжительность приступов варьируется). Они могут возникать от одного до нескольких раз в неделю, обычно непредсказуемо, и могут мешать нормальной деятельности пациента. Хотя паническое расстройство часто носит хронический характер, частота приступов и связанных с ними симптомов (например, депрессии, избегающего поведения) может возрастать и снижаться.

Критерии DSM-IV для панической атаки

Паническое расстройство, как определено в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 4-е изд. (DSM-IV) в какой-то момент жизни затрагивает от 1 до 3 процентов населения в целом. Однако эти пациенты используют ресурсы здравоохранения в непропорционально больших масштабах. Психиатрические исследования пациентов, обратившихся в отделения неотложной помощи с болью в груди, показали, что от 17 до 25 процентов этих пациентов также соответствовали критериям панического расстройства. В крупном многоцентровом исследовании практики первичной медико-санитарной помощи распространенность панического расстройства варьировалась от 1 до 6 процентов в разных местах исследования.

Паническое расстройство часто встречается у пациентов с агорафобией (26 процентов) или социальной фобией (33 процента), которая включает широко распространенное беспокойство по поводу социального взаимодействия и производительности. Примерно каждый третий пациент с паническим расстройством находится в депрессии, а каждый пятый пытается покончить с собой. Хотя пациенты с паническим расстройством могут заниматься самолечением с помощью алкоголя, распространенность злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами в течение жизни в этой группе существенно не отличается от общей популяции. С их множеством соматических и аффективных проблем пациенты с паническим расстройством могут быть одними из самых сложных и отнимающих много времени пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи.

Развитие панического расстройства

Как развиваются симптомы паники? Считается, что фобия внутренних ощущений стимулирует поведение избегания пациента. В дополнение к нейрохимическим и генетическим моделям расстройства некоторые исследователи предложили когнитивную модель, в которой пациенты учатся неправильно интерпретировать мысли и эмоции как физические симптомы. Например, женщина, которая боится остаться одна, когда ее муж уходит на работу, может испытывать этот страх физиологически (например, затрудненное дыхание, потливость), что, в свою очередь, вызывает у нее чувство большей тревоги (“Что со мной не так?”), углубляя спираль и приводя к большему количеству симптомов. Другая теория заключается в том, что пациенты усиливают в остальном приятные ощущения в теле до панических атак (поведенческая модель). Например, у человека, у которого учащается сердцебиение, когда он сердится, это ощущение и возникающая в результате тревога могут перерасти в боль в груди при “сердечном приступе”. Оба примера демонстрируют фобию пациента по отношению к внутренним ощущениям.

Лечение

У пациентов с паническим расстройством есть несколько вариантов лечения. Определение того, какое лечение является наилучшим для данного пациента, осуществляется посредством совместного процесса принятия решений пациентом и врачом.

Антидепрессанты

Было показано, что антидепрессанты уменьшают тяжесть паники, устраняют приступы и улучшают общие показатели качества жизни у пациентов с паническим расстройством. Два недавних мета-анализа показали, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) одинаково эффективны в снижении тяжести паники и количества приступов. В этих исследованиях 61 процент пациентов избавились от паники после шести-12 недель лечения по сравнению с 41 процентом пациентов контрольной группы. Эти исследования расходятся в том, лучше ли переносятся СИОЗС, чем ТЦА. Более ранний метаанализ показал, что СИОЗС превосходят ТЦА. Однако преимущества СИОЗС, возможно, были завышены в последнем исследовании из-за неспособности учесть предвзятость публикаций (т. е. большую вероятность того, что небольшие исследования, не обнаруживающие различий между методами лечения, не будут опубликованы).

В таблице 2 приведена информация о дозировках и стоимости антидепрессантов, эффективность которых была доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) при лечении панического расстройства. Выбор антидепрессанта должен основываться на профиле побочных эффектов и предпочтениях пациента. Ингибиторы моноаминоксидазы также эффективны при лечении панического расстройства, но их применение ограничено соображениями безопасности.

ТАБЛИЦА 2

Лекарственные средства, используемые при лечении панического расстройства

СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА = трициклические антидепрессанты.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает в себя множество техник, таких как прикладная релаксация, воздействие in vivo, воздействие с помощью образов, управление паникой, переобучение дыхания и когнитивная реструктуризация. Мета-анализы– подтверждают эффективность КПТ в улучшении симптомов паники и общей инвалидности. Большинство РКИ, включенных в эти, мета-анализы, включали от восьми до 15 сеансов КПТ, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о аналогичной эффективности всего при четырех сеансах. Метаанализов показали, что специализированная когнитивная терапия, поведенческая терапия и комбинированные КПТ превосходят общую эмоционально поддерживающую психотерапию у пациентов с паническим расстройством.

В исследованиях КПТ в среднем 73 процента пролеченных пациентов избавлялись от паники в течение трех-четырех месяцев, по сравнению с 27 процентами контрольных пациентов (количество, необходимое для лечения, 2), и 46 процентами пролеченных пациентов оставались без паники в течение двух лет. Хотя эти статистические данные впечатляют, они представляют собой исследования в отдельных группах населения, которые могут не отражать типичных пациентов общей практики. КПТ, по-видимому, эффективна в долгосрочной перспективе (исследования длились от шести месяцев до девяти лет). Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью; потеря пациентов для последующего наблюдения, неизвестная роль других методов лечения в поддержании ремиссии и отсутствие анализов намерения лечить во многих исследованиях ограничивают надежность КПТ при использовании в одиночку.

Неясно, какой компонент КПТ важнее: когнитивная терапия (например, выявление неверно истолкованных чувств, информирование пациентов о панических атаках) или поведенческая терапия (например, дыхательные упражнения, расслабление, воздействие). Однако эффективность одних только методов воздействия, при которых пациент многократно сталкивается с провоцирующим тревогу стимулом с помощью образов или in vivo, хорошо известна у пациентов с паническим расстройством, особенно у пациентов с агорафобией. По возможности предпочтительно направление к терапевту, имеющему опыт в методах воздействия.

Самостоятельная КПТ

Если направление на официальную КПТ не является возможным, в контролируемых исследованиях доказана эффективность самостоятельных видеозаписей и книг по КПТ, хотя и в меньшей степени, чем стандартная КПТ. Для уменьшения симптомов паники необходим хотя бы минимальный контакт с терапевтом. Книга Клама "Совладание с паникой: безлекарственный подход к борьбе с приступами тревоги" - это широко доступная книга по самопомощи, которая изучалась в РКИ.

Употребление алкоголя и КПТ

Некоторые пациенты с паническим расстройством, особенно мужчины, склонны к самолечению алкоголем, что мешает терапии. Единственное исследование пациентов с паническим расстройством, страдающих алкоголизмом, показало, что добавление КПТ к программе лечения алкоголизма было не более эффективным в уменьшении симптомов паники, чем лечение только алкоголем.

Антидепрессанты совместно с КПТ

Хотя имеющиеся данные указывают на то, что антидепрессанты и КПТ сами по себе эффективны при лечении панического расстройства, остается неясным, превосходит ли один метод лечения другой. Несколько метаанализов предполагают, что антидепрессанты менее эффективны в уменьшении симптомов паники, чем КПТ; однако эти исследования имеют серьезные методологические недостатки. Исследования противоречат друг другу по поводу того, улучшает ли сочетание антидепрессантов с КПТ результаты. В целом, комбинация антидепрессантов и той или иной формы КПТ дает наибольшую пользу в метаанализах краткосрочных исследований. Результаты более недавнего исследования показали, что КПТ плюс антидепрессанты изначально были несколько более эффективными во время терапии, но после прекращения всех видов терапии пациенты, которые использовали КПТ отдельно или КПТ плюс плацебо, имели лучшие результаты, чем пациенты, которые использовали комбинацию КПТ и антидепрессантов.

Исследования также противоречивы в отношении того, как долго продолжать терапию антидепрессантами (с КПТ или без нее). Исследования показали относительно низкую частоту рецидивов после шести месяцев терапии антидепрессантами. Более того, продолжение терапии антидепрессантами в течение шести месяцев не снижает частоту рецидивов. Недавнее исследование, в котором контролировалась терапия после КПТ, не выявило различий в частоте рецидивов после продолжения или прекращения приема антидепрессантов. Однако это исследование было слишком небольшим, чтобы обнаружить потенциально важные различия в результатах.

Бензодиазепины

Бензодиазепины не менее эффективны, чем антидепрессанты, в снижении симптомов паники и частоты приступов, хорошо переносятся и имеют короткое начало действия. Однако бензодиазепины могут вызывать депрессию и связаны с побочными эффектами во время применения и после прекращения терапии. Они также менее эффективны, чем антидепрессанты, по другим показателям результатов, таким как глобальное функционирование. Пациенты с паническим расстройством и ранее существовавшей сопутствующей депрессией, которых лечат бензодиазепинами, имеют худшие результаты, чем пациенты, принимающие антидепрессанты. В одном качественном РКИ было обнаружено, что добавление 0,5 мг клоназепама три раза в день к 100 мг сертралина в день приводило к менее тяжелым симптомам и уменьшению количества приступов паники через одну неделю (41 против 4 процентов при применении только сертралина), но не через четыре недели. У пациентов, которые уже принимают бензодиазепины при паническом расстройстве, добавление КПТ может помочь поддерживать низкую выраженность симптомов паники после прекращения приема бензодиазепинов.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!