Нарколепсия

Существует два типа: нарколепсия 1-го типа (ранее нарколепсия с катаплексией) и нарколепсия 2-го типа (ранее нарколепсия без катаплексии).

Диагноз этого заболевания часто недооценивается, и для постановки точного диагноза обычно требуется 5-10 лет. Почти у 50% пациентов симптомы развиваются в подростковом возрасте. Расстройство имеет огромную заболеваемость, приводящую к ухудшению академической и социальной успеваемости. Состояние, к счастью, поддается лечению.

Причина возникновения

Нарколепсия 1-го типа возникает, когда теряются почти все нейроны, содержащие орексин (также называемый гипокретином). Причина этого до конца не изучена, но считается, что это аутоиммунный процесс, возможно, вызванный инфекцией. Гаплотип HLADQB1*0602 присутствует у 95% пациентов с нарколепсией 1-го типа, но он также присутствует примерно у 20% общей популяции без нарколепсии. Причина нарколепсии 2-го типа не совсем ясна. Текущие гипотезы включают меньшее разрушение клеток орексина, нарушение передачи сигналов рецепторами орексина или неизвестный механизм. У некоторых пациентов, у которых первоначально диагностирована нарколепсия 2-го типа, развивается катаплексия, что указывает на прогрессирование заболевания. Реже к нарколепсии могут привести травмы и опухоли.

В 2009 году в Европе увеличилось число случаев нарколепсии 1-го типа, зарегистрированных после получения европейской вакцины против пандемического гриппа A (H1N1) с адъювантом AS03 (Pandemrix), и первоначально считалось, что причиной заболевания мог быть иммунный ответ на адъювант. Однако тот же адъювант также использовался в Канаде, но соответствующего увеличения зарегистрированных случаев там не произошло. Кроме того, увеличилось число зарегистрированных случаев нарколепсии у невакцинированных пациентов после заражения диким пандемическим гриппом A (H1N1). Антитела против стрептококковых инфекций также были связаны с возникновением нарколепсии 1-го типа. Хотя специфическое аутоантитело, которое коррелирует с механизмом заболевания при нарколепсии, еще не идентифицировано, это убедительно свидетельствует о том, что нарколепсия 1-го типа может быть аутоиммунным заболеванием.

Механизм нарколепсии 2-го типа менее ясен, но считается, что это может быть связано с аналогичной, но менее тяжелой потерей нейронов орексина.

Нарколепсия классифицируется следующим образом в зависимости от клинических особенностей:

• Нарколепсия с дефицитом гипокретина, но без катаплексии;
• Нарколепсия без дефицита гипокретина, но с катаплексией;
• Аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия, нарколепсия и глухота;
• Аутосомно-доминантная нарколепсия, диабет 2 типа и ожирение;
• Нарколепсия, вызванная другим медицинским заболеванием.

Распространенность

Распространенность составляет 14 случаев на 100 000 человек при нарколепсии 1-го типа и 65,4 случая на 100 000 человек при нарколепсии 2-го типа. Заболеваемость наиболее высока в позднем подростковом возрасте до начала двадцатых годов с преобладанием женщин на 50% в США по данным 2008-2010 годов

Патофизиология

Во время нормального бодрствования нейроны, содержащие орексин, в латеральном гипоталамусе повышают активность ядер ретикулярной активирующей системы (RAS), что увеличивает количество нейротрансмиттеров, стимулирующих бодрствование, в коре головного мозга; допамин, норэпинефрин, серотонин и гистамин ингибируют REM, а ацетилхолин повышен как при бодрствовании, так и при REM. RAS также ингибирует способствующую сну вентролатеральную преоптическую область (VLPO), подавляя ГАМК, что, в свою очередь, повышает активность двигательных нейронов и мышечный тонус. Повышенные эмоции повышают активность в миндалине, а затем и в нейронах, содержащих орексин, что подавляет быструю реакцию. Системы, способствующие пробуждению, и системы, способствующие сну, обычно взаимно тормозят для обеспечения полного перехода.

Во время нормального быстрого сна уровень орексина снижается, что снижает активность RAS и способствует атонии. При нарколепсии типа 1 механизм, отделяющий бодрствование от сна, становится нестабильным без достаточного уровня орексина. RAS больше не вызывает последовательного выброса нейротрансмиттеров, способствующих пробуждению, в кору головного мозга и непоследовательно ингибирует VLPO. Это приводит к быстрым переходам между сном и бодрствованием и позволяет вторгаться в состояние бодрствования феноменам, связанным с REM. Патофизиология нарколепсии 2-го типа изучена недостаточно.

Катаплексия, по-видимому, берет свое начало в мосте и мезокортиколимбической дофаминергической системе.

В настоящее время гипокретиновая система, по-видимому, играет жизненно важную роль при нарколепсии. У многих пациентов с нарколепсией гипокретина в ликворе нет или его немного. Считается, что дефицит гипокретина вызывает прерывистые состояния бодрствования и сна. К сожалению, многие другие нейротрансмиттеры играют определенную роль в цикле сна-бодрствования, и установить корреляцию с любым из них сложно.

Симптомы нарколепсии

Пациенты испытывают сонливость от умеренной до тяжелой степени в дневное время. Типичный пациент с нарколепсией начинает испытывать симптомы либо в подростковом возрасте, либо после тридцати пяти с прогрессирующим нарастанием симптомов. Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляет около 15 лет. Единственным необходимым симптомом для постановки диагноза нарколепсии являются ежедневные, неудержимые, быстрые провалы в фазу быстрого сна, известные как “приступы сна”, которые присутствуют не менее трех месяцев.

Катаплексия — это внезапная, часто двусторонняя мышечная слабость, длящаяся от нескольких секунд до пары минут в ответ на усиление эмоций (обычно смеха), в течение которых пациенты остаются в сознании. Катаплексия также может быть вызвана возбуждением, гневом, горем или любой другой сильной эмоцией. Это патогномонично для расстройства, если оно присутствует, но не требуется для диагностики нарколепсии 2 типа. Сонный паралич возникает при пробуждении, когда пациенты могут слышать, что происходит вокруг них, но не могут открыть глаза или пошевелиться. Они часто описывают ощущение удушья из-за паралича межреберных мышц, несмотря на то, что диафрагма продолжает нормально функционировать. Это может быть связано с нарколепсией, но также встречается по крайней мере один раз у 50% нормальной популяции.

Гипнагогические галлюцинации — это визуальные, слуховые или тактильные переживания, похожие на сновидения, которые возникают, когда пациенты засыпают или только просыпаются. Обычно они могут видеть человеческие лица или испытывать ощущение, что в комнате находится кто-то еще. Кроме того, у этих пациентов значительно фрагментированный ночной сон. В отличие от некоторых других расстройств, сопровождающихся чрезмерной дневной сонливостью, пациенты с нарколепсией обычно находят дневной сон освежающим. Также важно провести полное медицинское обследование, чтобы исключить другие возможные причины гиперсомнии.

Общим признаком нарколепсии является ожирение, которое также увеличивает риск апноэ во сне.

У детей клинические признаки нарколепсии могут также включать двигательную гиперактивность и беспокойство. Невнимательность часто является основной жалобой родителей / учителей. У других детей могут наблюдаться приступы падения, агрессия, раздражительность. На этих детей часто ошибочно вешают ярлык страдающих судорогами.

Критерии DSM V

Для постановки диагноза нарколепсии у пациента должны быть симптомы, проявляющиеся не реже трех раз в неделю в течение последних 3 месяцев. Кроме того, должен присутствовать один из следующих симптомов:

• Дефицит гипокретина;
• Эпизоды катаплексии, происходящие по крайней мере несколько раз в месяц;
• Задержка быстрого сна составляет менее 15 минут или два или более периода быстрого сна с началом (SOREMPs), и средняя задержка сна составляет менее 8 минут.

Диагностическая оценка

Первым шагом является обеспечение того, чтобы пациент регулярно спал не менее 6 часов в сутки в течение как минимум двух недель. Хотя это можно сделать только с помощью журнала регистрации сна пациента и по-прежнему считать достоверным для дополнительного тестирования, пациенты часто переоценивают свое общее время сна. Перед дальнейшим тестированием рекомендуется двухнедельная актиграфия с журналом сна. Если пациент спит менее 6 часов в сутки в среднем в течение двух недель, у него не может быть диагностирована нарколепсия.

Если пациент спит минимум 6 часов за ночь, то разумным следующим шагом является полисомнограмма (PSG), чтобы исключить другие возможные нарушения сна, такие как апноэ во сне. После PSG на следующий день проводится тест с множественной задержкой сна (MSLT) при условии, что во время PSG было не менее 6 часов сна и никаких других нарушений сна не обнаружено. Пациенту предоставляется возможность вздремнуть от четырех до пяти минут по 20 с интервалом в 2 часа. Положительный тест покажет быстрое наступление фазы быстрого сна (менее 15 минут) по крайней мере дважды во время теста и сокращенную среднюю задержку сна, усредненную по всем испытаниям (менее 8 минут). Один из периодов быстрого сна с началом сна (SOREMPs) может возникать во время PSG и только один во время MSLT и все еще соответствовать диагностическим критериям. Если MSLT отрицательный, но есть сильное клиническое подозрение на нарколепсию, тест следует повторить.

При проведении MSLT пациенту необходимо дать поспать до тех пор, пока он самостоятельно не проснется от PSG в ночь перед тестом, чтобы предотвратить возможный ложноположительный результат. Если пациент недостаточно спит ночью перед тестированием или оно начато слишком рано утром, то в течение первых двух снов могут наблюдаться соремпсии даже у пациента без нарколепсии. У людей с хроническим недостатком сна также могут быть СОРЕМИи на MSLT, если они не прошли надлежащий скрининг с помощью актиграфии и журналов сна перед тестированием. Это также может произойти со сменными работниками, которые проходят тестирование во время их обычного периода сна.

Нарколепсию 1-го типа также можно диагностировать при низком содержании гипокретина-1 в спинномозговой жидкости (<110 пг / мл или <1/3 среднего нормального значения для данного анализа). Это тестирование может быть полезным для подтверждения или исключения диагноза. Хотя HLA DQB1 * 0602 присутствует у большинства пациентов с нарколепсией 1-го типа, не существует общей диагностической утилиты для тестирования на него.

Терапия нарколепсии

Изменение поведения может быть эффективным при стратегическом планировании дневного сна продолжительностью от 15 до 20 минут и поддержании адекватного режима ночного сна. Фармакологическое лечение чрезмерной дневной сонливости в РФ очень ограничены. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин) и СИОЗСН/ СИОЗС (венлафаксин, флуоксетин) также с некоторым успехом использовались для лечения катаплексии.

Немедикаментозные методы лечения

Помимо поощрения хорошей гигиены сна, важны следующие меры:

• Оказывайте эмоциональную поддержку;
• Консультируйте по вопросам психического здоровья;
• Помощь в оформлении бланков нетрудоспособности и получении лекарств;
• Рассказывайте о вреде употребления алкоголя и запрещенных наркотиков.

Дифференциальный диагноз

Катаплексия

• Судороги (особенно атонические);
• Периодический паралич;
• Обморок;
• • Кардиогенная;
  • Ортостатический;
  • Нейрогенная.
• Психогенный.

Чрезмерная дневная сонливость

• Синдром недостаточного сна / плохая гигиена сна;
• Идиопатическая гиперсомния;
• Синдромы апноэ во сне;
• Синдром хронической усталости;
• Двигательные расстройства, связанные со сном (расстройство периодических движений конечностей, синдром беспокойных ног и т.д.);
• Нарушения циркадного ритма (смена часовых поясов, сменная работа, нарушение фазы замедленного / продвинутого сна, не старше 24 лет);
• Длительный сон (нормальный вариант, при котором пациенту требуется более продолжительный сон, чем в среднем, чтобы чувствовать себя хорошо отдохнувшим при нормальном тестировании);
• Психиатрические (депрессия, симуляция, конверсионное расстройство, искусственное расстройство и т.д.);
• Расстройство сна, вызванное психоактивными веществами (наркотики, бензодиазепины, антигистаминные препараты, бета-блокаторы, антидепрессанты, нейролептики, противосудорожные препараты, антиретровирусные препараты и т.д.);
• Синдром Клейна-Левина (периодическая гиперсомния, которая длится от нескольких дней до недель и повторяется месяцами спустя);
• Гиперсомния, связанная с менструацией;
• Гиперсомния из-за состояния здоровья (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и т.д.).

Пациенты с идиопатической гиперсомнией испытывают чрезмерную дневную сонливость и имеют уменьшенную среднюю латентность сна на MSLT, но эти пациенты патологически быстро не переходят в фазу быстрого сна. В отличие от пациентов с нарколепсией, они также обычно быстро засыпают и спят всю ночь, считают дневной сон не освежающим и, как правило, имеют значительную инертность сна после пробуждения утром.

Апноэ во сне может возникать при нарколепсии у 33% пациентов, но диагноз нарколепсии может быть поставлен только после адекватного лечения CPAP в течение достаточного периода времени.

Прогноз

У некоторых пациентов с диагнозом нарколепсия 2-го типа в конечном итоге развивается катаплексия, и диагноз меняется на нарколепсию 1-го типа. У многих пациентов симптомы со временем ухудшаются. Хотя маловероятно, что симптомы со временем улучшатся сами по себе, с ними, как правило, хорошо справляются с помощью комбинации поведенческих вмешательств и лекарств. Кроме того, в настоящее время исследуются новые методы лечения, которые могут позволить проводить иммуномодуляцию или вводить агонисты орексина, достаточно маленькие, чтобы преодолевать гематоэнцефалический барьер.

Дети часто страдают от плохой успеваемости в школе и социальных взаимодействий. Нарушения в работе встречаются часто, и большинство пациентов не могут получить оплачиваемую работу.

Осложнения

Расстройства настроения, такие как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с нарколепсией, но неясно, связано ли это с патофизиологией заболевания или с влиянием, которое оно оказывает на качество жизни.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.