Постпсихотическая депрессия

Постпсихотическая депрессия (ППД) является важным и частым клиническим явлением. Тем не менее, существует спорная сложность в ее нозологической и этиопатогенетической классификации. Существует много трудностей, когда дело доходит до определения и согласования ее точной распространенности, прогностических последствий и этиологии. Это связано с тем, что существуют клинические ограничения, которые трудно определить, учитывая, что это гетерогенная сущность с различными диагностическими подтипами, включенная в каталог таких терминов, как реакция на переживание или адаптивное расстройство с подавленным настроением, вторичное по отношению к ятрогенности нейролептиков, таких как “акинетическая депрессия”, ”афанизис" или “коморбидное депрессивное расстройство”. Короче говоря, он использовался взаимозаменяемо для обозначения любых депрессивных симптомов, которые появляются на протяжении всей жизни пациента с психозом, без учета этиологии процесса и создавая большую путаницу.

Именно Блейлер впервые доказал, что аффективные проблемы являются частью ядра шизофрении, в то время как симптомы, на которых мы всегда фокусировались, такие как галлюцинации и бред, являются просто вспомогательными и общими для других психотических расстройств. Однако другой автор, Майер-Гросс в 1920 году, уже ссылался на них, описывая “будущее отвержение и отчаяние как способ реагирования после психотического опыта”. Несколько лет спустя Эйслер (1951) представил описание синдрома как “фазы относительного клинического мутизма” после острой фазы шизофрении. В 1966 году Семрад предложил динамическое объяснение последствий постпсихотического периода, в котором они предположили, что на этом этапе пациент выходит из своей позиции нарциссической регрессии с важным использованием отрицания, проекции и искажения, функционируя больше как пациент с депрессией. В более позднем описании ППД называется “постпсихотическим коллапсом”, состоянием недостаточной активности с потерей энергии и жизнеспособности после улучшения психотических симптомов.

Всего несколько лет спустя это видение уступило место знакомому различию между “аффективными психозами” и “неаффективными психозами”. Тогда Конрад описал в своей книге “Зарождающаяся шизофрения”, что даже в допсихотический период могут быть описаны депрессивные симптомы, которые он назвал “бредовым настроением”. Может быть, эти симптомы являются началом аффективной симптоматики, которая продолжает проявляться на психотической и постпсихотической стадиях?

За последние два десятилетия эксперты в этой области начали переоценивать важность аффективного плана как части расстройства и процессов выздоровления пациентов с психозом. Аффективную плоскость психоза начали рассматривать под названием “сопутствующая патология”, имея в виду “депрессию”, “чувство безнадежности”, "суицидальные мысли”, "социальную тревогу” и “посттравматические симптомы”. За этот период некоторые авторы продолжили утверждение Блейлера и указали на “эмоциональную дисфункцию” как ядерный аспект, который развивается с той же чувствительностью и скоростью, что и остальные симптомы во время продромальной и начальной фаз шизофрении. В последнее время возродился интерес к депрессии как адаптивной реакции на изменения, происходящие после психотического эпизода, и ее влиянию на социальную роль пациента, стигматизацию и чувства стыда и потери, которые одолевают индивида в этой ситуациию

В настоящее время, когда психоз и эмоции, по-видимому, разделены в новой классификации пятого издания Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), открылась дверь для более многомерной перспективы психоза и многочисленных исследований продуктивных и негативных симптомов, социальных навыков, проницательности и очень тщательных клинических испытаний, позволяющих узнать о формах расстройства и процессах улучшения с помощью комбинированной терапии; однако это не вызвало особого интереса. в ППД .

Эта маятниковая эволюция в ее патогенезе говорит нам о том, что само по себе это сложное явление, предоставляя способы объяснения характеристик эмоциональных проблем, которые также проявляются при психозе. Следовательно, трудность в понимании того, как она возникает, вызывает сомнения при рассмотрении ППД как самостоятельной сущности, как части процесса или как картины, которая может быть представлена как сопутствующая психозу.

Системы классификации не пришли к согласию. Первое упоминание об этом расстройстве было найдено в Критериях диагностического исследования Спитцера и соавторы.

Вследствие этого ППД впервые была включена в десятую классификацию психических и поведенческих расстройств (Международная классификация болезней [МКБ]-10) в 1992 году как F20.4 постшизофреническая депрессия. Определение требует, чтобы пациент соответствовал общим критериям шизофрении в течение предыдущих 12 месяцев и по-прежнему демонстрировал сохранение галлюцинаций, расстройств мышления или негативных симптомов, которые не вызваны депрессией или нейролептическими препаратами. Эти критерии включают в себя многое из содержания теоретических предположений, описанных во введении. Хотя понятно, что ППД возникает после ремиссии острого эпизода психоза, эти депрессивные симптомы могут возникать до положительных симптомов психотического эпизода, и, по мнению некоторых авторов, в существующих системах они не наделены специфичностью или прогностической ценностью. Чтобы отличить ППД от ярко выраженных негативных симптомов, таких как апатия, ангедония и социальность, используются критерии A1 большой депрессии (подавленное настроение) и просто A2 (потеря интереса).

Учитывая, что ППД не входит в обычную номенклатуру DSM-IV, людям, страдающим этим синдромом, следует ставить диагноз шизофрения и неуточненное депрессивное расстройство (ВОЗ). Только в 1994 году классификациям DSM-IV и DSM-IV-R был поставлен диагноз “неуточненное депрессивное расстройство”; однако несмотря на то, что термин “постпсихотическая депрессия” не является частью их нозологической классификации, они включают его в свое приложение B в качестве исследовательского предложения. Несмотря на это, термин не был включен в недавно опубликованный DSM-5, и мало что было опубликовано о вышеупомянутом исследовании, предложенном в DSM-IV.

После того, как МКБ определила концепцию постшизофренической депрессии, было опубликовано еще несколько изменений термина. Достижением, которое изменило способ изучения и измерения ППД, стало введение шкалы депрессии при шизофрении в Калгари (CDSS), специально разработанной для пациентов с ППД.

В этой связи важно выделить исследования Birchwood, на которые мы будем ссылаться в этом обзоре, которые дают следующее определение ППД: ППД возникает после ремиссии острого психоза, когда у человека (а) наблюдается “по крайней мере умеренная депрессия” (индекс депрессии Бека [BDI] больше или равен 15), (б) не наблюдается сопутствующего усиления психотических симптомов и (в) ему предшествует субклиническая депрессия. -пороговая (не подавленная) фаза.

Основной целью этого исследования был обзор опубликованной литературы по ППД. Второй целью было указать на его клиническую значимость и распространенность, либо сопутствующую, либо самостоятельную. Чтобы ответить на эти вопросы, мы сделали исторический обзор термина и обоснованное определение ППД.

Эпидемиология ППД

Частота случаев, оцененных в выбранных статьях, составила от минимум 25% [1,2] до 44% при средних значениях 36%. Более высокие показатели заболеваемости (50%) были показаны у пациентов с ППД.

Определение ППД

Прежде всего, мы обнаружили 3 типа депрессивных симптомов при психозах:

Во-первых, симптомы депрессии, определенные Блейлером как ядерные и которые начинаются во время развития бреда.

Во-вторых, симптомы депрессии и большая депрессия на протяжении всего расстройства у пациентов с психозом

Наконец, симптомы депрессии, которые появляются после психотического эпизода.

ППД отличается от фармакогенетического ятрогенного эффекта и ухудшения и негативной симптоматики, характерных для этого расстройства. Основное различие с негативными симптомами заключается в том, что в дополнение к таким симптомам, как апатия или отсутствие интереса, должно присутствовать депрессивное настроение.

ППД представляет собой синдром подавленного настроения, который соответствует критериям большой депрессии, на фоне остаточной шизофрении. Сообщаются разнородные результаты. Отсутствие проверенных диагностических критериев способствовало этим выводам и неправильному толкованию ее относительно высокой частоты.

По этой причине термин “постпсихотическая депрессия” не был однородно использован в исследованиях; однако, с тех пор как он был впервые определен, наметилась тенденция использовать теорию Берчвуда и определение ППД.

ППД ассоциируется с некоторыми дифференциальными характеристиками, такими как больший неврастенический и шизоидный компоненты, как дифференциальные характеристики, относящиеся к другим типам депрессии, и менее поведенческие депрессивные симптомы, но те же когнитивные и аффективные симптомы, что и у основного депрессивного расстройства (БДР). Что касается соматических симптомов депрессии, то имеются противоречивые результаты.

В этом обзоре мы нашли статью, в которой ППД рассматривается как психологический ответ на изменения, которые происходят на этом этапе жизни человека. Автор отметил, что многие люди с диагнозом "шизофрения" чувствуют, что им отказано в какой-либо надежде на выздоровление и что они отмечены клеймом психического заболевания, чувствуют себя отчужденными и страдают от депрессии, пустоты и отсутствия смысла в жизни.

Факторы риска и прогноза ППД

Сообщаемыми факторами риска развития ППД были более высокий возраст, более частые случаи заболевания в анамнезе, большая продолжительность нелеченного психоза и большее количество пережитых стрессовых жизненных событий. Кроме того, сообщалось о более высокой частоте ППД при FEP, чем у лиц, перенесших более одного рецидива. Более того, высокая проницательность в начале психоза увеличивает риск возникновения эпизода ППД и риск самоубийства. Социальные переменные также играют важную роль, такие как отклонения в психосоциальном развитии, более низкие статусные роли, социальные сети, затронутые психозом, и, в целом, более низкая социальная поддержка, которая повышает уязвимость к страданию ППД,

Подтип шизофрении сопряжен с различными рисками ППД. Параноидный подтип связан с повышенным риском развития ППД и увеличивает риск самоубийства; слуховые галлюцинации и “злобные голоса”, использование мер безопасности, “подчинение преследователям”, стыд и чувство потери, а также шизоидный компонент также были связаны. Однако гебефренический подтип, а также более низкий предыдущий интеллектуальный уровень связаны с более низкой частотой, поэтому они действуют как защитные факторы для предотвращения ППД.

В исследованиях со стимуляцией ТТГ и Т4 у пациентов с ППД по сравнению с пациентами без ППД не было обнаружено различий по оси H-H-T. Между тем, в качестве факторов прогноза наиболее часто сообщалось о связи риска самоубийства с ППД, в то время как сообщалось, что с ППД связано большее число госпитализаций, ассоциация с более высокой вероятностью рецидива и худшее качество жизни.

Итоги

Для начала, чтобы диагностировать ППД, необходимо поставить дифференциальный диагноз. Прежде всего, мы подчеркнули, что необходимо принимать во внимание патологии, которые ранее были исключены: биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство и депрессивный эпизод с психотическими симптомами. Важно отметить, что некоторые исследования в этом обзоре продемонстрировали, что ППД отличается от фармакогенетического ятрогенного эффекта (есть описания термина до применения нейролептиков) и от ухудшения и негативных симптоматических характеристик этого расстройства.

Среди различных систем классификации психиатрических нозологий существуют разногласия и отсутствие консенсуса при определении критериев ППД. Это связано с отсутствием согласия между авторами, исследующими этот синдром. Таким образом, нет единого мнения относительно определения депрессивной симптоматики, которая появляется после острого эпизода психоза при шизофреническом психотическом расстройстве. Тем не менее, в первых исследованиях по этому термину предпринималась попытка классифицировать ППД как нечто иное, чем сопутствующая патология между предыдущей психотической картиной и последующими депрессивными симптомами. Похоже, что последующая тенденция заключается в описании ее как депрессивного эпизода, который появляется сразу после психотических симптомов. Однако этот тип депрессии, по-видимому, имеет иные коннотации по сравнению с другими типами депрессии, такими как большая депрессия, или которые могут возникать в другие периоды эволюции психотического расстройства. Как Беккер и соавторыуказано, что отсутствие проверенных диагностических критериев привело к неправильному толкованию ее относительно высокой частоты и ее связи с характерными плохими результатами, такими как ухудшение психосоциального функционирования, обострение симптоматики и самоубийство. Это влияет на важность дифференциальной диагностики, отчасти потому, что имеющиеся данные не подтверждают концепцию шизофренической депрессии как постпсихотической. Поэтому представляется уместным классифицировать его как отдельную сущность из-за его клинических коннотаций, таких как ухудшение исхода, риск самоубийства и предиктор рецидива, хотя в последние десятилетия от использования этого термина, как правило, отказались.

Авторы этого обзора описали ряд дифференциальных симптомов, которые были бы более характерны для ППД, чем для других типов депрессии, таких как больший неврастенический и шизоидный компонент в качестве дифференциальных характеристик, относящихся к другим типам депрессии, и меньшие поведенческие симптомы депрессии, но те же когнитивные и аффективные симптомы для БДР. Наши результаты показывают, что ППД может быть типом депрессии, который будет иметь больше неврастенических и шизоидных компонентов и меньше поведенческих депрессивных симптомов, чем БДР (таких как возбуждение, учитывая, что оно относится к поведенческим симптомам депрессии, измеряемым с помощью BDI). Однако основным отличием будет прогностическое различие, обусловленное тем, является ли она следствием предыдущего психотического эпизода, который в основном связан с озабоченностью и осознанием того, что произошло, и сохраняются ли у них скрытые психотические симптомы. Что касается соматических симптомов депрессии, то были получены противоречивые результат. Однако, по нашему мнению, эти дифференциальные характеристики взаимосвязаны; сами по себе они, по-видимому, не имеют достаточного значения, чтобы служить клиническим диагнозом для дифференциации их от других типов депрессии.

С этой точки зрения, определенные преморбидные факторы могут предрасполагать к развитию ППД, а также психологические последствия, которые перенесенный психотический эпизод будет иметь для пациентов. Таким образом, авторы приходят к выводу, что определение, предоставленное Birchwood, кажется наиболее соответствующим этим вывода. Согласно определению Birchwood, диагностические критерии подчиняются временным критериям, связанным с психозом, а не конкретным характеристикам самого депрессивного эпизода, который должен иметь по крайней мере умеренную интенсивность: ППД возникает после ремиссии острого психоза, когда у индивидуума (а) наблюдается “по крайней мере умеренная депрессия” (BDI больше или равен 15), (б) не наблюдается сопутствующего усиления психотических симптомов и (в) предшествует суб- пороговая (не подавленная) фаза.

Затем можно предложить психологическую модель ППД, которая включает в себя когнитивный процесс восстановления понимания и оценки болезни, а также влияние диагноза как ярлыка. Эта концепция ППД противоречит определению ППД МКБ-10, потому что, хотя ППД встроена в реалии психотического заболевания, важны убеждения или оценки о психозе, сделанные теми, кто его испытывает.

Психоаналитические объяснения согласуются с этой теорией, предполагая возможные последствия для пациентов с шизофренией на разных стадиях процесса выздоровления. Было отмечено, что многие люди с диагнозом "шизофрения" чувствуют, что им отказано в какой-либо надежде на выздоровление и что они отмечены клеймом психического заболевания, чувствуют себя отчужденными и страдают от депрессии, пустоты и отсутствия смысла в жизни. И снова появляется осознание болезни или, как ранее называли это другие психоаналитики, “нарциссическая рана” вызывает психоз. Человек с шизофренией может воплотить веру Кохута в “трагического человека” больше, чем при других состояниях. Потик отметил, что определенные модели внимания, такие как обычное наблюдение и эмпатическое понимание, могут помочь в лечении. Как ранее постулировали другие авторы-психоаналитики, мания величия или галлюцинации немедленно следуют за оскорблением самооценки пациента. Основное содержание мысли или восприятия - это усилие пациента нейтрализовать нарциссическую рану, и “когда бред проходит, пациент впадает в депрессию”.

Факторы риска и прогноза ППД

Выборочные клинические исследования показали, что даже когда психотические симптомы возникают изолированно, они связаны с повышенным риском депрессии. Феноменологические исследования слуховых галлюцинаций показали, что от двух третей до трех четвертей людей со слуховыми галлюцинациями находятся, по крайней мере, в умеренной депрессии и испытывают беспокойство из-за психотического опыта. Мы предполагаем, что эти данные указывают на то, что психотические симптомы, по всему их градиенту интенсивности и изменчивости, могут быть фактором риска депрессивных симптомов также различной интенсивности, что подтверждается теориями Бирчвуда и Фримена.

Подтип шизофрении, по-видимому, сопряжен с различными рисками ППД; в соответствии с психоаналитической теорией уязвимости, которая может привести к переходу бреда в депрессию, параноидный подтип связан с повышенным риском развития ППД и увеличивает риск самоубийства; слуховые галлюцинации и “злобные голоса”, использование мер безопасности, “подчинение преследователям, ” стыд и чувство потери также ассоциируются . Однако гебефренический подтип, а также более низкий предыдущий интеллектуальный уровень связаны с более низкой частотой, поэтому они действуют как защитные факторы для предотвращения ППД.

Несколько авторов согласны с тем, что паранойя, вероятно, мешает социальной среде и работе и что любая из этих проблем может привести к депрессивным симптомам через чувство стыда, загнанности в ловушку и снижение воспринимаемого социального статуса. Социальные переменные играют важную роль в развитии ППД, это согласуется с другими исследованиями, в которых сообщалось, что отклонения в психосоциальном развитии могут повышать уязвимость к страданию ППД; ухудшение прогноза, ухудшение качества жизни, повышенный риск самоубийства и большее число госпитализаций также были связан, как это уже происходило в исследовании Chintalapudi et al. обзор. Одиночество и социальная изоляция, чувства потери и стыда, а также сохранение положительных симптомов, хотя и на низком уровне и в течение более длительной продолжительности нелеченого психоза, связаны с проявлением ППД. Такие факторы, как чернокожесть, несмотря на более высокую частоту FEP и худшие клинические результаты, меньшее чувство потери и стыда после первого эпимзода и, следовательно, меньший риск ППД, указывают на возможную связь с альтернативными моделями убеждений в отношении здоровья и прочных отношений между пациентами и лицами, осуществляющими уход.

Учитывая эти сопутствующие факторы, которые могут ухудшить прогноз, пациенты, особенно те, у кого ФЭП, должны находиться под наблюдением на предмет ППД / безнадежности / суицидального риска через несколько недель после острого эпизода. Следует оценить стремления пациентов и предполагаемые потери и пройти терапию. Терапевтические вмешательства, направленные на борьбу с осознанием болезни и стигматизацией посредством индивидуальных и семейных психообразовательных мероприятий, а также терапевтические подходы, фокусирующиеся на модели выздоровления, основанной на ее принципах (дающих надежду, облегчающих самоуправление и помогающих пациенту иметь позитивную идентичность и брать на себя ответственность и контролировать свою болезнь), по-видимому, являются ключевыми в лечении ППД и его профилактике.

В большинстве последних исследований определение ППД, данное Бирчвудом, было положено в основу исследования этого типа депрессии, особенно при первом эпизоде, демонстрируя важные клинические последствия, которые имеют решающее значение в процессе выздоровления при FEP. Мы считаем, что для понимания термина ППД необходимо придерживаться размерной, а не категоричной точки зрения, принимая во внимание важное измерение симптомов депрессии, в дополнение к знакомым измерениям положительных и отрицательных симптомов.

Несмотря на свою высокую распространенность, этот термин не был включен в последние руководства по классификации и имеет тенденцию к отказу. Данные свидетельствуют о том, что ППД является нозологической сущностью, отличной от вторичного эффекта нейролептиков, негативных симптомов психоза и других клинических расстройств, которые сочетают психотические и депрессивные симптомы, такие как биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство или депрессия с психотическими симптомами.

Этот обзор дополняет теорию о том, что аффективные и психотические симптомы связаны более тесно, чем предполагается с “крепелиновской” точки зрения. ППД представляет собой синдром подавленного настроения, который соответствует критериям большой депрессии, на фоне остаточной шизофрении. Отсутствие проверенных диагностических критериев привело к неправильному толкованию ее относительно высокой частоты, а также ее связи с более неблагоприятными исходами, такими как ухудшение психосоциального функционирования, обострение симптоматики и более высокий риск самоубийства. Это влияет на важность дифференциальной диагностики, отчасти потому, что имеющиеся данные не подтверждают концепцию шизофренической депрессии как постпсихотической. Представляется уместным выделить его в отдельную категорию из-за его клинических коннотаций, таких как ухудшение исхода, риск самоубийства и предиктор рецидива. Семейная история болезни, большая продолжительность нелеченого психоза, первого эпизода, большее количество пережитых стрессовых жизненных событий, более глубокое понимание в начале психоза, социальные аномалии в психосоциальном развитии, роли с низким статусом, влияние социальных сетей и в целом более низкая социальная поддержка могут повысить уязвимость к страданию ППД.

Психотические симптомы, особенно параноидальные, вероятно, влияют на социальную обстановку и рабочую среду, и любая из этих проблем может привести к депрессивным симптомам через чувство стыда, загнанности в ловушку и снижение воспринимаемого социального статуса и поддержки. Следовательно, лечение психоза должно быть направлено на улучшение эмоционального благополучия, включая депрессию, независимо от того, связаны они с будущими позитивными симптомами, такими как паранойя, или нет. Лучшее понимание депрессии ППД, особенно у FEPS, может привести к более целенаправленной терапии и улучшению результатов лечения пациентов.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!