Поздняя дискинезия

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание (DSM V) определяет позднюю дискинезию как вызванное лекарствами двигательное расстройство, которое сохраняется, несмотря на прекращение приема или смену лекарств. Согласно DSM-V, для подтверждения диагноза поздней дискинезии симптомы должны сохраняться не менее одного месяца после отмены препарата.

Поздняя дискинезия наиболее распространена у людей с шизофренией и пациентов с биполярным расстройством, получающих антипсихотические препараты, но может возникать на фоне любого расстройства. Кроме того, лекарства, провоцирующие позднюю дискинезию, также могут вызывать симптомы паркинсонизма. Хотя точный патогенез продолжает ускользать от исследователей, данные свидетельствуют о том, что поздняя дискинезия индуцируется аберрантными переносчиками дофамина.

Причина возникновения

Поздняя дискинезия вызывается длительным воздействием нейролептиков первого и второго поколения, некоторых антидепрессантов, лития и некоторых противорвотных препаратов. Как правило, нейролептики первого поколения с повышенным сродством к рецептору допамина D2 связаны с более высоким риском развития поздней дискинезии. Атипичные нейролептики были связаны с уменьшением частоты поздней дискинезии, а также с меньшим количеством экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с типичными нейролептиками из-за их более низкого сродства к рецепторам допамина D2 в дорсальном полосатом теле и сопутствующей блокады серотониновых рецепторов 5-HT2A / 2C.

Метоклопрамид также может вызывать позднюю дискинезию, особенно у пожилых людей. Это состояние также может возникать при приеме некоторых антигистаминных препаратов, амоксапина и флуоксетина.

Распространенность

Средняя распространенность поздней дискинезии оценивается по меньшей мере в 20% всех пациентов, получавших нейролептики первого поколения. Однако другие лекарства, вызывающие позднюю дискинезию, изучены в меньшей степени, и опубликованные данные указывают на распространенность в диапазоне от 1% до 10%. Женщины рискуют заболеть поздней дискинезией больше, чем мужчины, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста. У женщин в постменопаузе частота заболеваемости достигает 30% после почти годичного приема антипсихотических препаратов, что позволяет предположить, что эстроген может оказывать антиоксидантное действие, защищающее от поздней дискинезии. У пожилых пациентов более вероятно развитие поздней дискинезии из-за возрастных изменений в мозге и теле. Несколько исследований показывают, что у афроамериканцев вероятность развития поздней дискинезии после длительного воздействия препаратов, блокирующих дофамин, выше, чем у представителей белой расы.

Другие факторы, усиливающие диатез поздней дискинезии, включают продолжительность воздействия нейролептического средства, проявление ЭПС и использование нейролептиков первого поколения вместо нейролептиков второго поколения. Следует отметить, что длительное применение антихолинергических препаратов может увеличить риск поздней дискинезии.

Биологические проявления

Нейролептики первого поколения более тесно связываются с дофаминовыми D2-рецепторами по сравнению с нейролептиками второго поколения, и по этой причине типичные нейролептики имеют более высокую склонность вызывать позднюю дискинезию. Некоторые данные свидетельствуют о том, что наличие экстрапирамидных симптомов во время лечения нейролептиками предсказывает развитие поздней дискинезии. В дополнение к допамину, другие рецепторы нейротрансмиттеров, которые могут быть вовлечены в возникновение поздней дискинезии, включают рецепторы 5-гидрокситриптофана, обнаруженные в полосатом теле. Эти рецепторы взаимодействуют с дофаминергическими нейронами и считаются участвующими в регуляции двигательной активности.

Усиление регуляции дофаминовых рецепторов из-за хронической блокады дофамина может привести к повышенной реакции постсинаптических рецепторов на дофамин, вызывая позднюю дискинезию. Другая гипотеза заключается в возникающем окислительном стрессе из-за того, что антидепрессанты блокируют дофаминовые рецепторы, что вызывает увеличение метаболизма дофамина, а это впоследствии приводит к образованию свободных радикалов. Последующий окислительный стресс в базальных ганглиях - полосатом теле и черной субстанции - приводит к проявлению поздней дискинезии. Данные также свидетельствуют о том, что антипсихотические препараты и их метаболиты также могут быть непосредственно токсичны для нейронов в результате окислительного стресса. Известно, что удаление агента, вызывающего позднюю дискинезию, может усугубить симптомы, и это определяется как дискинезия отмены. Теоретически, это происходит из-за усиления регуляции рецепторов дофамина D2 и сверхчувствительности постсинаптических рецепторов. Однако это не объясняет, почему поздняя дискинезия сохраняется в течение многих лет после отмены препарата-нарушителя.

Симптомы поздней дискинезии

Врачи должны обследовать всех пациентов на предмет любых двигательных расстройств, прежде чем начинать лечение антагонистами рецепторов дофамина D2. Поздняя дискинезия клинически проявляется в виде стереотипных непроизвольных движений языка, шеи и лицевых мышц, туловищной мускулатуры и конечностей. Щечноязычные движения, включая жевательные мышцы, характеризуются причмокиванием губами, высовыванием языка, периоральными движениями, жевательными движениями или надуванием щек. Иногда эти движения может быть трудно отличить от стереотипных поз, наблюдаемых у пациентов с хроническими психозами. Однако поздняя дискинезия наблюдается у пациентов с хроническим воздействием блокады дофаминовых D2 рецепторов.

Начало поздней дискинезии незаметно, и его может быть трудно распознать, поскольку на начальных стадиях наблюдаются лишь едва заметные отклонения. Поздняя дискинезия может проявиться уже через 1-6 месяцев после начала приема антагониста дофаминовых рецепторов. Диагностика острой или хронической дискинезии может быть сложной без тщательного сбора анамнеза. Подробная история двигательных расстройств и история приема лекарств помогут точно диагностировать позднюю дискинезию.

Специфические состояния, которые могут возникнуть при применении антидопаминергических средств, включают:

• Поздняя акатизия;
• Поздняя орофациальная дискинезия;
• Поздняя дистония;
• Поздний блефароспазм;
• Поздние тики.

Диагностическая оценка

Наличие и тяжесть поздней дискинезии определяют многочисленные оценочные шкалы. Наиболее широко используемым инструментом является шкала ненормальных непроизвольных движений (AIMS). Рекомендуется проводить AIMS исходно, прежде чем начинать прием антипсихотических препаратов, с последующим скринингом, проводимым не более чем через три месяца. При обследовании пациента можно отметить, что поздняя дискинезия присутствует в состоянии покоя и несколько уменьшается при любой форме волевых движений. Например, дискинезии языка уменьшаются, когда пациента просят высунуть язык.

Если поздняя дискинезия присутствует в сочетании с деменцией, следует рассмотреть болезнь Хантингтона, болезнь Вильсона или опухоль центральной нервной системы. Диагноз поздней дискинезии, вызванной антипсихотическими препаратами, ставится после того, как симптомы сохраняются не менее одного месяца и требуют приема нейролептиков не менее трех месяцев. Позднюю дискинезию следует отличать от дискинезий отмены, поскольку они, скорее всего, проходят вскоре после прекращения приема нейролептиков.

Лечение поздней дискинезии может включать отдельные лабораторные исследования и визуализацию. Как правило, КТ и МРТ головного мозга являются нормальными у пациентов с поздней дискинезией. Однако они могут помочь исключить другие состояния, такие как болезнь Хантингтона, при которой наблюдается атрофия хвостатого ядра, и синдром Фара, при котором отмечается кальцификация в базальных ганглиях.

Терапия

По возможности следует избегать антагонистов дофаминовых рецепторов, выбирая другие препараты, которые имеют меньшую способность вызывать позднюю дискинезию. Кроме того, по возможности следует избегать хронического применения нейролептиков первого поколения. На сегодняшний день вариантов лечения остается мало. Американская академия неврологии рекомендует лишь несколько вариантов лечения, которые включают клоназепам и гинкго билоба. Вальбеназин, ингибитор везикулярного транспорта моноаминов 2-го типа (VMAT2), был одобрен FDA 11 апреля 2017 года для лечения поздней дискинезии. Результаты исследования KINECT 3 показали, что валбеназин улучшает состояние при поздней дискинезии по сравнению с препаратом плацебо. Однако лучшим вариантом лечения является первичная профилактика.

Дифференциальная диагностика

• Хорея;
• Сложный приступ;
• Эссенциальный тремор;
• Синдром Туретта;
• Тиковое расстройство;
• Болезнь Вильсона;
• Хорея Сиденхэма.

Прогноз

К сожалению, поздняя дискинезия считается хроническим и непрекращающимся заболеванием. Пока не доказано, что лечение поздней дискинезии помогает, но, как упоминалось ранее, поддерживающие меры могут смягчить тяжесть.

Осложнения

Поздняя дискинезия — это в первую очередь прогрессирующее нарушение, которое вызывает неизмеримый дискомфорт и потенциальное смущение. К счастью, как правило, это не опасно для жизни. Однако тяжелая поздняя дискинезия гортани и диафрагмы может оказаться фатальной.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.