Депрессивные когнитивные расстройства

Депрессии с когнитивными нарушениями в прошлом придавалось меньшее значение. Хотя в современной практике этим расстройствам уделяется повышенное внимание, поскольку было обнаружено, что когнитивные симптомы, связанные с депрессией, сохраняются в виде остаточных симптомов (в дополнение к симптомам настроения) и в некоторых случаях со временем трансформируются в настоящую нейрокогнитивную деменцию, эти когнитивные искажения значительно влияют на функционирование и повышают риск рецидива депрессивного расстройства у пациентов.

С 1980-х годов депрессивные когнитивные расстройства были включены как часть обратимых и поддающихся лечению форм деменции, а в 1990-х годах стало более заметным, что депрессия с когнитивными нарушениями может быть продромальной фазой нейродегенеративной деменции, которая является необратимой. Недавние исследования показали, что депрессивное расстройство коррелирует с повышенным риском и является сильным предиктором развития истинной деменции. Депрессия с когнитивными нарушениями почти всегда подразумевает зарождающуюся деменцию и должна побудить специалиста начать соответствующее диагностическое обследование. Основываясь на этих результатах, термин псевдодеменция подвергся резкой критике и считается неуместным и вводящим в заблуждение.

Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание (DSM-5), когнитивные нарушения, такие как трудности с мышлением, концентрацией внимания и принятием решений, классифицируются как основные симптомы депрессии, но описание обратимой деменции, вторичной по отношению к нейропсихиатрическим расстройствам, еще не рассматривается в качестве официального диагноза в системе классификации. У пожилых людей обнаруживаются две различные формы смешанного настроения и когнитивных нарушений. Они могут проявляться предварительным расстройством настроения, связанным с когнитивными нарушениями, или они могут проявляться предварительным расстройством, приводящим к помешательству, которое связано с депрессией. Многочисленные перекрывающиеся характеристики затрудняют различие между ними. Связь между депрессивным расстройством и нейродегенеративной деменцией сложна. Было обнаружено, что когнитивные нарушения сохраняются даже после того, как депрессивная фаза прошла ремиссию. Вся картина становится более сложной, когда депрессия является частью биполярного расстройства.

Мания у пожилых людей также имеет нетипичное представление по сравнению с более молодыми пациентами. Им часто ошибочно ставят диагноз деменции (маниакальной псевдодеменции), вторичной по отношению к напряженной речи, а гиперкинез наблюдается у маниакальных пожилых пациентов.

Хотя в современной практике термин псевдодеменция считался избыточным и вводящим в заблуждение, его концепция открыла полезный принцип, согласно которому каждый врач должен рассматривать депрессию как этиологию у пациента с симптомами нейродегенеративной деменции и наоборот, прежде чем ставить окончательный диагноз.

На протяжении многих лет псевдодеменция оставалась ценной в продвижении обсуждения многочисленных излечимых нейропсихиатрических симптомов, но в последнее время ее использование решительно осуждается в клинической практике. Несмотря на то, что это помогает врачам задуматься о поддающихся лечению и обратимых причинах сводящего с ума заболевания, оно имеет серьезные ограничения. Это подразумевает, что у пациента либо органическое расстройство, либо функциональное нарушение, но у большинства пациентов присутствуют компоненты обоих. Это описательный термин и его не следует использовать в качестве диагностической категории. было предложено использовать термин "когнитивные нарушения" вместо псевдодеменции.

Причины возникновения псевдодеменции

Длительное сохранение воспалительных процессов приводит к когнитивному дефициту при депрессии. Оно представлено в двух различных формах — ‘депрессивные когнитивные расстройства’ или ‘псевдодеменция Вернике’. Последняя считается более тяжелой формой.

Депрессия является доминирующей причиной потери памяти у пожилых людей. Развитию депрессивных когнитивных расстройств способствуют многочисленные факторы:

Гипотеза нейротрансмиттера — гипотеза серотонина формулирует основу лечения основного депрессивного расстройства и сопутствующего ухудшения памяти. Рецептор серотонина 5-HT-1B предлагается в качестве вероятного фактора в этиологии депрессивных расстройств. Дисфункция рецепторов 5-HT-1B обнаружена в мозге пациентов с депрессией.

Неврологические пути — Память и процесс обучения связаны со сложной схемой, которая включает миндалину и ее связи со структурами в лобной и височной долях: медиальной височной извилиной, префронтальной и передней поясной извилиной коры. Серьезное депрессивное расстройство в основном поражает эти структуры мозга (в частности, миндалину и гиппокамп), приводя к дефициту памяти и процессу вербального обучения.

Нейроэндокринные факторы — Исследователи обнаружили, что гиперкортизолемия, приписываемая депрессивному расстройству, связана с дегенерацией нейронов в гиппокампе, приводящей к когнитивным нарушениям.

Генетические факторы — повторы C9ORF72 на хромосоме 9 обнаружены у пациентов, страдающих депрессивными когнитивными расстройствами. Ранее это было связано с нейродегенеративной деменцией. Это открытие подтверждает генетическую связь депрессивных когнитивных расстройств.

Психосоциальные факторы и факторы окружающей среды — взаимодействие различных факторов, таких как жестокое обращение (психическое и физическое) в прошлом, плохая социальная поддержка, потеря работы, негативные жизненные события и злоупотребление психоактивными веществами, приводит к усилению стресса и депрессии путем изменения гипоталамо-гипофизарной оси, что в конечном итоге вызывает когнитивные нарушения.

Распространенность

Распространенность большого депрессивного расстройства среди пожилого населения варьируется от 30 до 45%. Из них от 10 до 12% пациентов попадают в отделения неотложной помощи, а от 12до 14% - в дома престарелых. Было задокументировано, что когнитивные нарушения наблюдаются в 85-94% случаев во время острого депрессивного эпизода и в 39-44% случаев после выздоровления от депрессивного эпизода. С другой стороны, нейродегенеративная деменция сопровождается депрессией в 15-23% случаев. Исследования показывают от 20% до 30% дефицита исполнительных функций у людей с депрессией.

Биологические причины депрессивных когнитивных расстройств

Патофизиология депрессивных когнитивных расстройств обусловлена лежащим в их основе нейропсихиатрическим расстройством. Из-за перекрывающихся признаков и симптомов депрессии и деменции становится трудно определить точную патологию когнитивных нарушений. При поздней депрессии обнаруживаются многочисленные когнитивные нарушения. Среди них нарушения памяти (антероградные и ретроградные) широко анализируются для оценки когнитивных различий при депрессивном расстройстве и деменции. Серьезное депрессивное расстройство отражает множество нарушений в сферах эпизодической памяти, включая явные области голосовой и зрительной памяти. Неявные функции памяти сохранены. Это ухудшение памяти вторично по отношению к аномалии височной доли, наблюдаемой при депрессивном расстройстве. Теоретически, нарушение циркадного ритма, наблюдаемое при депрессии, способствует снижению когнитивных способностей.

Пациенты с нейродегенеративной деменцией демонстрируют значительно более высокую скорость забывания, в отличие от депрессивных и нормальных людей, которые забывают данные с такой же скоростью. Депрессивные люди с нарушениями памяти также, как правило, демонстрируют менее случайные вариации в своих ответах. Четкая ‘единая теория’ когнитивных нарушений при депрессии не была сформулирована, но исследования указывают на проблему кодирования, наблюдаемую у этих пациентов. Депрессивное расстройство связано с негативным автоматическим мышлением (NAT) и размышлениями, которые вторгаются в сознание, влияя на когнитивные способности. Отсутствие естественных инстинктов, связанных с мотивацией, побуждением, действием, концентрацией и возбуждением, по-видимому, связано с наличием усилий, вызывающих когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах.

Диагностика псевдодеменции

Оценка симптомов депрессии при деменции затруднена многочисленными факторами: перекрывающимися симптомами, проблемой продолжения симптомов, проблемами общения при тяжелой деменции и надежностью мнений лиц, осуществляющих уход. Для адекватного диагноза требуются подробный анамнез и тщательное обследование психического статуса.

Перекрывающимися симптомами в анамнезе являются снижение интереса к приятным занятиям, нарушение сна, снижение / повышение аппетита, повышение / понижение психомоторной активности, трудности с концентрацией внимания и снижение энергии. Следует учитывать вероятность наложения депрессии при нейрокогнитивной деменции, когда симптомы пациента, такие как нарушения сна из-за потери суточного ритма или отсутствия мотивации, становятся более серьезными в течение короткого промежутка времени. При тяжелой деменции может быть трудно выявить депрессивные симптомы в анамнезе, вторичные по отношению к афазии. В таких случаях для постановки диагноза требуется сбор анамнеза у лица, осуществляющего уход, а также подробное наблюдение во время обследования. Кроме того, иногда у пациентов с деменцией наблюдается анозогнозия (отказ от инвалидности), что еще больше усложняет сообщение о симптомах, наводящих на мысль о депрессии.

Сбор анамнеза у лица, осуществляющего уход, может принести пользу, а также усложнить постановку диагноза, поскольку они сами подвержены повышенной степени ответственности и печали. Возникновение депрессии при деменции было тесно связано с бременем опекуна и их собственной депрессией.

Подсказки в истории, которые помогают диагностировать депрессию, следующие —

• Острые или подострые изменения симптомов;
• Симптомы безнадежности, беспомощности, вины, желания смерти и суицидальных мыслей. Следует собрать подробный анамнез, чтобы исключить активные суицидальные мысли, намерения или планы у любого пациента, который выражает желания смерти;
• При тяжелой деменции такие признаки, как частые стоны, печальный внешний вид, внезапные изменения психомоторной активности (возбуждение или заторможенность);
• Эпизоды частых криков депрессивного содержания, отказ от еды;
• История депрессии в прошлом и семейная история.

Выраженные жалобы на потерю памяти и связанные с этим чувства дистресса, недавняя и долговременная память, в равной степени затронутые при полном отсутствии языковых нарушений.

В дополнение к истории болезни требуется подробное обследование психического статуса, нейрокогнитивные тесты и лабораторные анализы, чтобы исключить другие медицинские причины. Наблюдение за поведением пациента во время обследования очень важно. Людям с депрессией не хватает достаточной мотивации для завершения задачи, им требуется дополнительное время для выполнения задачи и они часто документируют проблемы с вниманием или концентрацией. Обычно они апатичны и легко отвлекаются. Пациенты с депрессией часто неоднократно документируют проблемы с памятью и связанные с ними расстройства. С другой стороны, пациенты с деменцией, по-видимому, менее обеспокоены и знакомы с масштабами своих собственных когнитивных недостатков.

О дальнейших расспросах во время обследования психического статуса: пациенты с депрессией либо не отвечают, либо ответят "Я не знаю" на вопросы, касающиеся ориентации, внимания, концентрации, памяти, расчета, абстрагирования и суждения.

В дополнение к анамнезу и обследованию психического статуса следует назначить лабораторное тестирование для исключения других медицинских причин когнитивного дефицита, таких как ВИЧ, сифилис, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, паранеопластические синдромы и т.д.

Обычно используются нейропсихологические тесты — повторяемая батарея для оценки нейропсихологического статуса (RBANS), шкала памяти Векслера (WMS), тест рисования часов и тест на составление следов. RBANS - это тест, который измеряет немедленную и отсроченную память, внимание, речь и зрительно-пространственные навыки. Он был разработан для двух основных применений: в качестве теста для диагностики и описания деменции и в качестве инструмента для выявления нейрокогнитивных недостатков при сочетании расстройств. WMS измеряет работоспособность пациентов в семи областях, проверяя слуховую, зрительную, рабочую, немедленную и отложенную память.

Нейровизуализационные исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) предназначены для выявления конкретных аномалий мозга, наблюдаемых при деменции.

Рейтинговые шкалы — Наиболее часто используемой шкалой для скрининга депрессии при деменции является шкала Корнелла для депрессии при деменции (CSDD). CSDD - это инструмент из 19 элементов, который собирает данные как от пациента, так и от опекуна. Он оценивает признаки, связанные с настроением (тревога, грусть, ангедония, раздражительность), поведенческие нарушения (возбуждение, заторможенность, потеря интереса), физические признаки (аппетит и потеря веса), циклические функции (суточные вариации симптомов) и нарушения мышления (самоубийство, низкая самооценка и т.д.). Баллы, превышающие десять, связаны с вероятным диагнозом серьезного депрессивного эпизода. Количество баллов, превышающее 18, указывает на определенное серьезное депрессивное расстройство.

Терапия

Фармакологическое средство

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — Последние данные подтверждают, что ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии для лечения депрессии при деменции, поскольку холинергические побочные эффекты (включая когнитивные нарушения) были менее выражены при применении СИОЗС. Побочными эффектами, обычно наблюдаемыми у пожилых людей, являются снижение уровня натрия, акатизия, заметное снижение аппетита и брадикардия. Другие побочные эффекты включают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, жидкий стул), беспокойство и нарушения сна;
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) — они действуют как следующая линия лечения после СИОЗС. В его состав входят венлафаксин, десвенлафаксин и дулоксетин. Считается, что этот класс препаратов безопасен для пожилых людей. Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота, головокружение, бессонница и запор;
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — этих препаратов следует избегать пациентам с когнитивными нарушениями, поскольку они повышают восприимчивость к антихолинергическим эффектам, включая когнитивный дефицит, путем блокирования мускариновых рецепторов.;
• Золмитриптан — это агонист 5-HT-1B, который, как было установлено, эффективен при лечении депрессии и связанных с ней когнитивных нарушений. Он действует путем модификации серотонинергических рецепторов. Побочными эффектами, обычно наблюдаемыми у пожилых людей, являются онемение, покалывание и сонливость;
• Вортиоксетин — обладает мультимодальным механизмом действия: агонист рецепторов 5-HT1A, частичный агонист 5-HT1B и антагонист рецепторов 5-HT3. Последние данные подтверждают его эффективность при лечении депрессии с когнитивным дефицитом. Побочные эффекты аналогичны СИОЗС;
• Ингибиторы холинэстеразы (Донепезил, галантамин, ривастигмин) — было обнаружено, что эти препараты облегчают субсиндромальную депрессию у пациентов с деменцией. Они оказывают положительное влияние на поведенческие симптомы деменции в дополнение к эффекту улучшения когнитивных способностей.

Немедикаментозное лечение

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) — безопасна и полезна при депрессии и других расстройствах, приводящих к когнитивному дефициту. ЭСТ ограничивает когнитивные повреждения, связанные с серьезным депрессивным расстройством, ассоциированным с деменцией у пожилых людей. У пациентов с депрессией и деменцией наблюдались существенные улучшения как в настроении, так и в когнитивных способностях. Хотя это вызывает спутанность сознания в качестве побочного эффекта, его можно уменьшить, снизив частоту введения ЭСТ до одного-двух раз в неделю;
• Межличностные / поведенческие подходы — обе стратегии связаны со значительным улучшением симптомов депрессии у пациентов и членов их семей. Терапия опекуна является критическим фактором в лечении пациента с депрессией, связанной с когнитивными нарушениями.;
• Здоровые привычки;
• Диета: Исследователи установили, что люди, которые придерживаются "здорового" режима питания, менее склонны к депрессии;
• Регулярные тренировки: медитация и йога защищают от депрессивных расстройств. Вероятной причиной, по-видимому, является влияние ежедневных тренировок на нейротрофический фактор мозга (BDNF);
• Жирные кислоты Омега-3: регулируют серотонинергические и дофаминергические нейротрансмиттеры, что приводит к регуляции настроения. Также обладает противовоспалительным действием.

Дифференциальный диагноз

• Большое депрессивное расстройство — когнитивный дефицит, включая ухудшение памяти, является одним из основных диагностических симптомов у пациентов с депрессией;
• Деменция — Нейродегенеративная деменция характеризуется нарушением многочисленных функций коры головного мозга наряду с поведенческими проявлениями в качестве основного симптома. Перед постановкой диагноза следует провести тщательное обследование и когнитивное тестирование;
• Биполярное расстройство с поздним началом - симптомы биполярного расстройства, которые могут проявляться как симптомы процесса слабоумия — уменьшают потребность во сне, легкую отвлекаемость, раздражительность, снижение энергии и интереса к приятным занятиям;
• Делирий — вторичный по отношению к наркотикам (отказ от алкоголя, барбитуратов, стероидов), нарушению обмена веществ (гипо/гипертиреоз, водно-электролитный дисбаланс) и инфекции (инфекции мочевыводящих путей, легких, менингит, энцефалит);
• Структурные аномалии (опухоль, субдуральная гематома, гидроцефалия при нормальном давлении) — Появление симптомов может быть внезапным или острой, пациент будет жаловаться на головную боль в случае опухоли. При осмотре будет обнаружена шаркающая походка в случае гидроцефалии с нормальным давлением или болезни Паркинсона.

Прогноз

Прогноз депрессивных когнитивных расстройств противоречив: исследования документируют трансформацию в необратимую нейродегенеративную деменцию, а дополнительные обзоры не документируют никакой трансформации. В прошлом стало более очевидным, что депрессия, коррелирующая с когнитивным дефицитом, может быть продромальной фазой деменции. В этом отношении текущие данные сообщают, что депрессия связана с двукратным повышением риска трансформации в необратимую деменцию. Исследователи обнаружили, что за период от 4 до 5 лет более чем в 70% случаев, когда первоначально была диагностирована депрессия с когнитивными нарушениями, она трансформировалась в деменцию, и в 18% из этих случаев первоначально не было обнаружено изменений в когнитивных способностях.

Осложнения

Депрессивные когнитивные расстройства связаны со значительной степенью инвалидности. Это усложняет лечение, усугубляет функциональные проблемы и приводит к другим неблагоприятным последствиям. Это связано с вмешательством в жизнь и деятельность из-за длительной госпитализации. Пациенты с сопутствующим депрессивным расстройством и деменцией, по-видимому, пользуются услугами здравоохранения и дома престарелых в значительно большем количестве, чем пациенты с одним из этих расстройств. Ответственность опекунов многократно возрастает, когда им приходится ухаживать за пациентами, страдающими как деменцией, так и депрессивным расстройством. Дополнительным важным осложнением депрессивного когнитивного расстройства являются суицидальные мысли. Процентное соотношение увеличивается у пожилых разлученных или разведенных белых мужчин. Социальная изоляция и связанные с ней медицинские заболевания еще больше повышают риск. Кроме того, депрессия с деменцией увеличивает вероятность сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, инсульт и т.д.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!