Кратковременная бессонница

DSM-5 классифицирует расстройства бессонницы как неудовлетворенность количеством / качеством сна из-за трудностей с началом сна, поддержанием сна или неспособности вернуться ко сну, несмотря на достаточную возможность для сна. Это состояние вызывает дистресс и нарушения в дневном функционировании, такие как усталость / низкий уровень энергии, дневная сонливость, нарушение внимания / концентрации, нарушения настроения и другие нарушения. Эти нарушения сна не связаны с каким-либо другим медицинским расстройством, употреблением психоактивных веществ или использованием по рецепту врача, и симптомы должны присутствовать по крайней мере три ночи в неделю в течение как минимум трех месяцев.

Важно отметить, что ранее бессонница подразделялась на множество различных типов бессонницы, включая первичную и вторичную бессонницу. Недавно эти категории были изменены на кратковременную бессонницу, хроническую бессонницу и другие виды бессонницы. Другие ранее использовавшиеся подтипы, которые сейчас относятся к хронической бессоннице, включали парадоксальную бессонницу, идиопатическую бессонницу, психофизиологическую бессонницу, неадекватную гигиену сна и другие.

Причина

Причина кратковременной бессонницы недостаточно изучена и не может быть отнесена к какой-то одной этиологии. Этиология бессонницы включает в себя множество факторов, включая экологические, генетические, психологические и поведенческие, которые приводят к состоянию повышенной возбудимости.

Распространенность

До трети населения мира сообщает о неудовлетворенности своим сном. Среди пожилых людей и женщин этот процент был бы на более высоком уровне. До 50% пожилых людей сообщают о нарушениях сна и бессоннице. Используя критерии DSM-5, от 10% до 15% взрослых были бы классифицированы как страдающие кратковременной бессонницей. У женщин вероятность возникновения бессонницы в два раза выше, чем у мужчин соответствующего возраста.

Биология краткой бессонницы

Точный механизм, вызывающий кратковременную бессонницу, остается неизвестным, хотя существует множество предложенных моделей. Формируется консенсус в отношении того, что кратковременная бессонница является расстройством повышенной возбудимости.

Повышенное возбуждение — это состояние повышенной соматической, кортикальной и когнитивной активации. Если измерять в физиологических терминах, это будет означать, что у пациентов с кратковременной бессонницей будут повышаться уровни кортизола, температура тела, скорость метаболизма в течение 24 часов и частота сердечных сокращений.

Также растет объем знаний, которые связывают кратковременную бессонницу с повышением уровня химических веществ, способствующих пробуждению, - орексина (также известного как гипокретин), гистамина и катехоламинов. Присутствие этих химических веществ приводит к снижению уровня химических веществ, способствующих сну, аденозина, серотонина, мелатонина и ГАМК. Необходимы дополнительные исследования относительно точного молекулярного механизма, ответственного за повышенное возбуждение.

Оценка и диагностика

Пациенты с кратковременной бессонницей имеют совокупность симптомов и предполагаемых проблем с количеством или качеством сна. Симптомы включают трудности с началом и поддержанием сна, ранние утренние пробуждения и трудности с возвращением ко сну. Важно отметить, что эти симптомы сохраняются, даже несмотря на то, что у пациента есть возможность нормально спать. Оценка должна включать тщательный медицинский и психиатрический анамнез. Дневник сна, который ведется в течение 2-4 недель, может быть полезен для оценки режима сна.

Другим важным аспектом истории болезни пациента является то, что ночные проблемы со сном способствуют возникновению дневных последствий, таких как:

• Снижение работоспособности / продуктивности в академической или рабочей обстановке;
• Усталость или низкий уровень энергии;
• Частый сон;
• Трудности с концентрацией внимания;
• Подверженность ошибкам и несчастным случаям;
• Нарушение внимания, концентрации или памяти;
• Нарушения настроения или раздражительность;
• Нарушение межличностного или социального функционирования;
• Общее ощущение низкого качества жизни.

Эксперты по оценке должны также проводить анкетирование, чтобы исключить расстройства, связанные со сном, такие как апноэ во сне, нарколепсия или синдром беспокойных ног.

Новое исследование также показывает, что может существовать независимая ассоциация бессонницы, способствующей развитию глубокой депрессии, и у пациентов может наблюдаться подавленное настроение и жалобы на ангедонию.

Оценка краткосрочной бессонницы зависит от получения достоверной истории сна, поскольку диагноз ставится клинически. Также важно исключить другие причины бессонницы, включая, но не ограничиваясь, употребление лекарств или психоактивных веществ, медицинские или психические расстройства. Полисомнографическое тестирование играет очень ограниченную роль, но оно может помочь отличить апноэ во сне и другие нарушения сна от кратковременной бессонницы. Использование дневников сна и журналов регистрации сна играет важную роль в диагностике кратковременной бессонницы. Пациентов обычно просят отмечать свой режим сна, такой как время нахождения в постели, ночные пробуждения, удовлетворенность сном, задержка наступления сна и общее время сна. Они измеряются от двух до четырех недель и передаются на рассмотрение клиницисту.

Двумя основными системами классификации, которые определяют расстройства, связанные с бессонницей, являются Международная классификация расстройств сна, 3-е издание (ICSD-III) и Руководство по диагностике и статистике-5 (DSM-5). МКУР-III классифицирует бессонницу по трем категориям: хроническое расстройство бессонницы, кратковременное расстройство бессонницы и другие расстройства бессонницы. Критерии DSM-5 используют описательный подход, основанный на частоте и продолжительности симптомов.

Такие вопросники, как индекс тяжести бессонницы (ISI) и Питтсбургский индекс качества сна (PSQI), являются инструментом, помогающим в диагностике бессонницы. Индекс тяжести бессонницы состоит из семи вопросов со счетом 1-4. Максимальный балл равен 28, и чем выше балл, тем хуже бессонница. Оценка, превышающая 14 баллов, указывает на клиническую бессонницу. Пациенты могут самостоятельно вводить вопросник и передавать его для оценки лечащему врачу. PSQI был разработан, чтобы помочь дифференцировать различные расстройства, связанные со сном. Она состоит из 19 вопросов и измеряет различные области сна (качество, латентность, продолжительность, эффективность, использование лекарств, дневные симптомы и нарушения) в течение месяца.

В настоящее время объективно измерить активность сна помогают два метода: актиграфия и полисомнография. Актиграфия — это метод измерения двигательной активности конечностей с помощью актиграфических устройств, которые можно носить на запястьях или лодыжках. Затем данные о двигательной активности собираются в течение определенного периода, что в конечном итоге дает нам модели бодрствования и сна. С помощью шаблонов можно получить общие параметры сна, включая задержку сна, эффективность сна, общее время сна и пробуждение после начала сна. Эти параметры значительно помогли бы в оценке бессонницы. Однако циклы недремлющего и быстрого сна не поддаются анализу, и для оценки требуется полисомнография. Хотя полисомнография является золотым стандартом в измерении нарушений, связанных со сном, ее не следует регулярно использовать для диагностики бессонницы. В случаях бессонницы обычно указывается, когда есть подозрение, что возможно другое расстройство, связанное со сном. Такие состояния могут включать нарушения дыхания, такие как обструктивное апноэ во сне, центральное апноэ во сне или двигательные расстройства, связанные со сном (т. е. периодическое нарушение движений конечностей).

Терапия

Лечение кратковременной бессонницы делится на две части: немедикаментозную и фармакологическую. Немедикаментозное лечение является первой линией, поскольку оно более экономично и имеет меньший профиль побочных эффектов. Исследования показали, что нефармакологическая терапия не менее эффективна, чем фармакологическое лечение. У более сложных пациентов с длительным анамнезом бессонницы допустимо комбинировать фармакологическую и нефармакологическую терапию.

Нефармакологические методы включают когнитивную терапию, ограничение сна, контроль стимулов и обучение гигиене сна.

Когнитивная терапия помогает пациентам связать свои идеи / установки, такие как чрезмерное беспокойство, эмоциональный дистресс и дисфункциональные мысли как причину кратковременной бессонницы. Это помогает заменить убеждения, такие как переоценка необходимых часов сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, беспокойство о пропущенном времени сна и беспокойство о влиянии бессонницы на дневное функционирование, более обнадеживающими убеждениями и установками.

Терапия ограничения сна — это именно то, что звучит. Простая цель этой терапии - ограничить время отхода ко сну фактическим общим временем сна (полученным из журналов сна), которое обычно меньше того, к которому привык пациент. Такой подход помогает увеличить тягу ко сну и создает инерцию сна, способствуя эффективности сна, уменьшая ранние утренние пробуждения и уменьшая задержку начала сна. Следует отметить, что ограничение сна должно составлять не менее 5-6 часов в день.

Терапия контроля стимулов заключается в том, что пациент пытается ассоциировать кровать со сном. Время, проведенное в постели, должно быть предназначено только для сна и сексуальной активности. Для проведения этой терапии пациентам следует ложиться спать только тогда, когда хочется спать, не оставаться в постели более 15 минут перед засыпанием и соблюдать строгое время пробуждения и отхода ко сну.

Обучение гигиене сна помогает пациенту понять определенные модели поведения, которые вызывают проблемы со сном. Эти факторы включают ограничение употребления кофеина в дневное время, уменьшение дневного сна и отказ от приема пищи, интенсивных физических упражнений, алкоголя и курения перед сном.

Для лечения бессонницы существует множество фармакологических методов лечения. Они состоят из трав, таблеток мелатонина, отпускаемых без рецепта, и лекарств, отпускаемых по рецепту. Мелатонин — это эндогенный гормон, вырабатываемый нашей шишковидной железой при стимуляции супрахиазматическими ядрами в ответ на свет или его отсутствие. Реакция мелатонина на наш организм сложна, но, по сути, он регулирует циркадный ритм и способствует засыпанию. Таблетки мелатонина, которые продаются в аптеке в дозировках от 1 до 10 мг, оказывают умеренное влияние на начало сна.

Травы веками использовались для наведения сна и содействия расслаблению. Некоторые из популярных используемых трав включают корень валерианы, кава-кава, ромашку и лаванду. Корень валерианы - хорошо известная трава, которая воздействует на ГАМК-рецептор, помогая при бессоннице. Кава-кава - это экстракт травы Piper methysticum , используемой в Южной части Тихого океана при бессоннице и тревоге. Он также воздействует на ГАМК-рецептор. Другой популярной травой, которая оказывает свое действие, модулируя ГАМК-рецептор, является ромашка, цветок, произрастающий в Европе и Западной Азии. Последние данные показывают, что лаванда оказывает умеренное влияние на дневное функционирование у пациентов, страдающих бессонницей. Лаванда - знакомый цветок, эфирное масло которого часто используется в ароматерапии. Исследования эффекта ароматерапии с лавандой показывают, что она повышает уровень сывороточного мелатонина в крови, тем самым способствуя сну. Эти травы являются лишь верхушкой айсберга, поскольку многие другие травы веками использовались для лечения бессонницы и беспокойства, включая китайские травы, не упомянутые в этой статье.

Что касается назначаемых лекарств, то, несмотря на отсутствие согласованных рекомендаций по назначению, Американская академия медицины сна (AASM) назначила целевую группу из четырех экспертов в области медицины сна. В 2017 году было опубликовано практическое руководство по лечению хронической бессонницы. В этом руководстве даются рекомендации по каждому из отпускаемых по рецепту лекарств. Ниже приведен краткий список лекарств с указанием их начальных доз, используемых при расстройствах, связанных с бессонницей. Если одно лекарство не помогает или имеет профиль побочных эффектов, не соответствующий образу жизни или физиологии пациента, врачи всегда могут переключиться на другие лекарства. Клиницистам также рекомендуется ознакомиться с профилем побочных эффектов каждого препарата и их взаимодействий. Также важно отметить, что все отпускаемые по рецепту лекарства имеют побочные эффекты, включая, но не ограничиваясь ими, привыкание, абстиненцию и переносимость, и должны использоваться в течение короткого периода времени, если не эффективны.

• Препараты-агонисты бензодиазепиновых рецепторов (не должны использоваться более 2-4 недель);
• ГАМК-рецептор - темазепам (7,5 мг), триазолам (0,125 мг);
• ГАМК-альфа-1 рецептор - золпидем (5 мг), залеплон (5 мг), эзопиклон (2 мг);
• Антигистаминные препараты - димедрол (25 мг);
• Трициклический антидепрессант (ТЦА) - доксепин (3 мг), амитриптилин (10 мг);
• Седативные нейролептики - кветиапин (25 мг);
• Противосудорожные средства - габапентин (100 мг);
• Антидепрессанты - тразодон (25 мг);
• Орексин (гипокретин) -антагонист- суворексант (10 мг).

У пожилых людей становится важным учитывать критерии Beers для правильного назначения. Лекарства, которых следует избегать, включают бензодиазепины, антигистаминные препараты, ТЦА и другие лекарства.

Дифференциальный диагноз

Ниже приведен список диагнозов, которые необходимо исключить, прежде чем можно будет поставить диагноз кратковременной бессонницы:

• Расстройство бессонницы, вызванное употреблением психоактивных веществ или лекарств;
• Расстройство бессонницы, вызванное состоянием здоровья (например, болью, психическим заболеванием и т.д.);
• Обструктивное или центральное апноэ во сне;
• Синдром беспокойных ног;
• Нарколепсия;
• Лунатизм или расстройство страха во сне;
• Депрессия и беспокойство;
• Смещение циркадных ритмов из-за нарушения фазы замедленного сна;
• Нарушение сна при сменной работе.

Прогноз

Сон жизненно важен для общего состояния здоровья пациента и хорошего самочувствия. Появляются новые доказательства связи нарушений сна и бессонницы с увеличением кардиометаболической заболеваемости и смертности. Из-за состояния повышенной возбудимости пациенты с бессонницей чаще страдают гипертонией, диабетом 2 типа и острым инфарктом миокарда. Эти состояния в основном связаны с гиперкортизолемическим эффектом бессонницы, вызывающим стресс. Другие исследования показывают корреляцию между бессонницей и снижением нейрокогнитивных способностей; это включает нарушения памяти, исполнительных функций и внимания. Эти нарушения со временем приводят к развитию психических расстройств, таких как депрессия, тревога и даже самоубийство. Однако долгосрочный прогноз краткосрочной бессонницы очень хороший, если вмешательства и лечение проводятся надлежащим образом и своевременно.

Осложнения

Необработанная и нераспознанная кратковременная бессонница может привести к множеству осложнений. Таким образом, при лечении пациентов было бы разумно, чтобы лечащий врач был осведомлен об этих осложнениях. Ниже приведен список следующих известных осложнений:

• Зависимость от лекарств для сна;
• Психические расстройства, такие как тревога и депрессия;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Гипертония;
• Диабет 2 типа.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!