Биполярное расстройство у детей и подростков

Тем не менее, применимость современных критериев диагностики биполярного расстройства к детям, особенно дошкольникам, остается неясной, хотя в этой области была проделана большая работа. В результате необходимо проделать больше работы для дальнейшего понимания симптомов биполярного расстройства у детей.

DSM-5 определяет приступ настроения как ”особый период“, отличный от ”обычного самочувствия" человека, во время которого одновременно проявляются специфические симптомы. Что касается мании, то эти симптомы включают “ненормально и постоянно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение” и “постоянно повышенную целенаправленную активность или энергию”. Симптомы сопровождаются по меньшей мере тремя дополнительными симптомами (четырьмя, если настроение раздражительное), такими как завышенная самооценка или помпезность, снижение потребности во сне, напряженная речь, полет идей, отвлекаемость, повышенная активность на работе или в обществе, или психомоторное возбуждение и чрезмерная вовлеченность в деятельность с высоким потенциалом болезненных последствий. Чтобы полностью соответствовать критериям мании, симптомы должны длиться не менее 1 недели (или 4 дней для гипомании). Нарушение настроения должно быть “достаточно серьезным, чтобы вызвать заметное социальное или профессиональное функционирование” или госпитализацию.

Эпизоды депрессии, которые должны длиться минимум 2 недели, характеризуются грустным, опустошенным или раздражительным настроением наряду с другими симптомами ощущения собственной никчемности, озабоченности смертью или самоубийством, возбуждением или чувством заторможенности, а также изменениями аппетита, сна и уровня энергии. Для постановки диагноза дистимического расстройства, которое теперь называется стойким депрессивным расстройством, требуется 1 год для детей, а не 2 года для взрослых.

В DSM-5 сосуществования “трех маниакальных симптомов” в рамках депрессивного эпизода достаточно для соответствия критериям спецификатора “со смешанными признаками”. Аналогичным образом, в рамках полноценного маниакального эпизода наличие трех депрессивных симптомов также заслуживает определения “со смешанными признаками”. Фактически, согласно DSM-5, диагноз маниакального эпизода со спецификатором “со смешанными признаками” должен ставиться при сосуществовании полного маниакального эпизода и полного большого депрессивного эпизода из-за тяжести и нарушений, связанных с манией.

Распространенность

Число случаев биполярного расстройства (в сравнении с фактической распространенностью) среди молодежи в обществе резко возросло за последние два десятилетия. Фактические показатели распространенности биполярного расстройства варьируются в зависимости от того, включено ли биполярное расстройство типа I, типа II или спектральных состояний; исследуемого возраста; определений и методов, используемых для постановки диагноза; и типа опрошенной выборки. Показатели зарегистрированных пожизненных маний среди молодежи варьировались от 0,1% до 1,7% среди подростков и до 2,5% для пожизненных биполярных расстройств I и II типа среди подростков. В мета-анализе исследований по всему миру Ван Метер и др. сообщили об общей распространенности биполярного расстройства I типа в 1,2%. Распространенность подпороговых симптомов биполярного расстройства достигает 6,7%.

Нейробиология

Существует консенсус в отношении того, что биполярное расстройство является нейробиологическим расстройством или, возможно, группой расстройств. Генетические влияния объясняют примерно 60-93% различий, в то время как общие и уникальные факторы окружающей среды составляют 30-40% и 10-21% соответственно. Результаты исследований, в которых отпрысков биполярных родителей сравнивали с отпрысками небиполярных родителей, неизменно демонстрировали значительно более высокие показатели психопатологии в целом и биполярного расстройства I типа в частности среди отпрысков биполярных родителей (4-6% в большинстве исследований). Одно недавнее исследование потомства родителей с биполярным расстройством, за которым наблюдали до 18 лет, показало, что у 74,2% детей с любым диагнозом (по сравнению с 48,4% в контрольной группе), у 3,8% детей с биполярным расстройством I типа (по сравнению с 0,4% в контрольной группе) и у 10,5% детей с биполярным расстройством, не указанным иначе (по сравнению с 1,2% в контрольной группе).

Подобно исследованиям взрослых, результаты как структурных, так и функциональных МРТ-исследований показывают, что раннее начало биполярного расстройства связано с аномалиями в корковых и подкорковых областях мозга, участвующих в регуляции эмоций и исполнительной функции. Тем не менее, у детей есть некоторые различия по сравнению со взрослыми. Гиперактивация миндалины, префронтальной области и зрительной системы связана с эмоциональной дисфункцией, присутствующей у молодых людей с биполярным расстройством. Гипоактивация передней поясной извилины коры головного мозга имеет отношение к когнитивным нарушениям у молодых людей с биполярным расстройством.

Исследования нейропсихологического функционирования молодежи с биполярным расстройством по сравнению со здоровыми контрольными субъектами показывают определенное согласие, показывающее, что вербальная и визуально-пространственная память, скорость обработки данных, рабочая память и социальное познание нарушены у молодежи с биполярным расстройством. Неясно, в какой степени это усугубляется синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или другими сопутствующими заболеваниями с нарушением регуляции настроения.

Оценка

Скрининговые мероприятия, проводимые несколькими информантами (например, родителем, учителем или ребенком), полезны для предупреждения врача о возможных текущих симптомах мании, депрессии и других возможных сопутствующих заболеваниях. Сопутствующая информация, такая как мнение учителя, полезна для определения того, возникают ли маниакально-подобные симптомы в разных условия. Тем не менее, необходимы интервью с лицом, осуществляющим уход, и ребенком, а также обзор другой диагностической информации. Чтобы быть наиболее эффективными, лица, осуществляющие уход, должны сначала пройти собеседование на предмет истории текущих симптомов, истории развития и продольного течения на сегодняшний день. Подросток или ребенок может подтвердить симптомы настроения, тревогу, психоз и информацию о злоупотреблениях, а также может наблюдаться на предмет учащенной речи, расстройства мышления и аффекта. Для измерения тяжести мании было разработано несколько рейтинговых шкал, включая опрос; шкалу оценки мании молодого возраста (Y-MRS), которая используется в испытаниях лекарств как для взрослых, так и для молодежи; и формы оценки родителей для ребенка, включая шкалу оценки детской мании и общий анализ поведения.

Сопутствующие заболевания

Симптомы мании могут совпадать с симптомами сопутствующего СДВГ и расстройства оппозиционного вызывающего поведения, депрессии и тревоги - именно тех состояний, при которых совместное возникновение наиболее часто. СДВГ является наиболее распространенным сопутствующим диагнозом среди детей с биполярным расстройством, с опубликованными показателями 70-95% среди подростков предподросткового возраста и 50% среди подростков. При постановке диагноза мании особое внимание уделяется эпизодам восторга и грандиозности, поскольку СДВГ, напротив, является хроническим (а не эпизодическим) расстройством. Еще одно трудное диагностическое различие заключается в проведении различия между возбужденной, тревожной депрессией и смешанным эпизодом мании. Сообщается, что показатели расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего расстройства достигают 79% у молодых людей с биполярным расстройством; тревожная коморбидность (до 77%) и особенности расстройств аутистического спектра (20%) также значительны, хотя показатели коморбидности зависят от того, относится ли конкретный симптом к нескольким расстройствам. Злоупотребление психоактивными веществами является распространенным сопутствующим явлением среди подростков и может быть связано с предшествующим расстройством поведения. У молодых людей с биполярным расстройством, страдающих проблемами, связанными с употреблением психоактивных веществ, частота расстройств поведения была в три раза выше, чем у лиц без проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (52% против 14,8%; р<0,01).

Течение и результат

Продолжительность маниакального эпизода при биполярном расстройстве с детским началом больше (78 недель в исследовании течения и исхода биполярного заболевания у молодежи [COBY]), чем при расстройстве с подростковым началом. Среди тех детей и подростков, у которых достигается ремиссия, частота рецидивов колеблется от 27% среди подростков по месту жительства при 2-летнем наблюдении до 70% среди детей и подростков, находящихся на амбулаторном лечении, при 4-летнем наблюдении. В дополнение к более раннему возрасту начала, общие факторы риска более длительных эпизодов включают плохую приверженность лечению, быструю цикличность, психотические симптомы, более низкий социально-экономический статус и сопутствующую тревожность, СДВГ и / или расстройства деструктивного поведение.

Данные анализа роста скрытого класса, полученные в ходе 8-летнего последующего исследования COBY 367 амбулаторных пациентов (средний возраст 12,6 лет), которые опрашивались каждые 6 месяцев, выявили четыре типа исходов: преимущественно эутимический (24% выборки; 84% случаев), умеренно эутимический (34,6% выборки; примерно 47% случаев), заболевание с улучшающимся течением (19,1% выборки; 43% случаев) и преимущественно тяжелобольной (22,3% выборки; 12 % времени). Как и при более длительных эпизодах, большее время болезни было связано с более молодым возрастом начала, а также с более тяжелой депрессией, большим количеством субсиндромальных симптомов, большим количеством попыток самоубийства и сексуального насилия, большей сопутствующей патологией и большей семейной психопатологией.

Другие исследования предполагают худший исход раннего биполярного расстройства; однако, как и во многих других исследованиях в этой области, многое зависит от того, как определяется биполярное расстройство.

Функциональный исход вне симптоматического статуса еще не рассматривался в долгосрочных лонгитюдных исследованиях.

Фармакотерапия биполярного расстройства у детей и подростков

По состоянию на 2015 год Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) одобрило следующие методы лечения мании среди подростков: литий, хлорпромазин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол и асенапин. Рисперидон, арипипразол, кветиапин и асенапин разрешены для детей в возрасте от 10 лет. Литий и хлорпромазин были одобрены до того, как потребовались конкретные данные для молодежи. Пять испытаний атипичных антипсихотических препаратов были проведены в ответ на письменный запрос FDA о возрастных рекомендациях при лечении острой и смешанной мании. Для этих препаратов, используя показатель реакции в виде 50%-ного снижения вступительных баллов Y-MRS или снижения баллов Y-MRS на 14-18 баллов, в целом, у 45-65% пациентов улучшилось состояние при приеме активных лекарств по сравнению с 18-37% пациентов, принимавших плацебо (снижение на 8-10 баллов при приеме плацебо). Это приводит к величине эффекта 0,65 (доверительный интервал = 0,53–0,78) по сравнению с плацебо (величина эффекта = 0,20; доверительный интервал = 0,02–0,39). В большинстве исследований использовались низкие дозы, высокие дозы и группы плацебо, причем обе дозы отличались от плацебо, но при более выраженных побочных эффектах при состояниях, вызванных высокими дозами, без соответствующего более значительного улучшения.

Среди противосудорожных средств, стабилизирующих настроение, хотя вальпроевая кислота и карбамазепин длительного действия одобрены FDA для лечения мании у взрослых, данные по молодежи с биполярным расстройством менее достоверны. Вальпроаты оказались эффективным в небольших, контролируемых и открытых исследованиях, но эти исследования не включали группу плацебо. Результаты крупного, спонсируемого промышленностью исследования вальпроевой кислоты пролонгированного действия, запрошенного FDA, были отрицательными; ответы на препарат и плацебо составили 24% и 23% соответственно. Опубликованное исследование окскарбазепина было незначительно лучше плацебо; кроме того, топирамат не был должным образом изучен на молодежи, поскольку испытания на взрослых были прекращены из-за недостаточной эффективности. Нейролептики второго поколения превосходят divalproex и, при измерении, время до ответа короче. Рандомизированное, неплацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивались литий, дивалпроекс и рисперидон, показало, что частота ответа на литий составила 35,6%, вальпроат - 24% и рисперидон - 68%.

Эффективность лития для детей ранее определялась на основе небольших исследований, открытых исследований и испытаний по прекращению приема, но до недавнего времени ни одно из них не касалось острой мании с помощью плацебо-контроля. В недавнем совместном исследовании по литию исследователи обнаружили разницу в 4,5 балла по шкале Y-MRS на 8-й неделе между участниками, получавшими литий и плацебо (p = 0,031). Несмотря на это, показатели ответа (снижение Y-MRS на ≥ 50%) существенно не различались между группами, принимавшими литий и плацебо, соответственно (37,7% против 28,6%).

Так же, как сопутствующая патология является диагностическим правилом, необходимость использования более одного лекарства для лечения тяжелого расстройства настроения у детей является частым явлением. Имеются данные по трем типам исследований: сравнение двух препаратов с одним, таких как комбинированный вальпроат и кветиапин, по сравнению с одним кветиапином; добавление одного к другому, если первый препарат не помогает, например, добавление рисперидона к литию или вальпроату; и одновременное назначение двух препаратов, таких как литий и вальпроат, с последующей отменой одного препарата. В целом, комбинированные стратегии были более эффективными, но также имели больше побочных эффектов.

Тревожные расстройства являются еще одним осложняющим сопутствующим заболеванием при биполярном расстройстве, которое ухудшает как исход, так и ответ на лечение. К сожалению, в настоящее время нет исследований по лечению, которые давали бы рекомендации по лечению взрослых или молодежи. Хотя данные свидетельствуют о том, что взрослые лучше справляются со стабилизаторами настроения, добавляемыми к антидепрессантам и успокоительным, врачам рекомендуется быть полностью уверенными в том, что состояние, которое они лечат, действительно является биполярным расстройством. В противном случае тревожные расстройства, которые с большей вероятностью возникают у молодежи, останутся без лечения из-за страха ухудшить состояние человека. Имеются противоречивые данные о том, какую защиту обеспечивает применение сначала стабилизатора настроения или нейролептика, а затем добавление селективного ингибитора обратного захвата серотонина или ингибитора обратного захвата серотонин-норадреналина. Также возможно испытание когнитивно-поведенческого лечения на основе тревожного расстройства.

Лечение биполярной депрессии у детей и подростков

Изучению депрессии у молодежи препятствует высокая частота ответов на плацебо, что делает открытые испытания довольно бесполезными. Только три препарата (комбинация оланзапин / флуоксетин [ОФК], кветиапин и луразидон) имеют одобренные FDA показания для лечения биполярной депрессии у взрослых. На данный момент для молодежи в возрасте 10-17 лет одобрен только ОФК. На сегодняшний день проведено одно положительное плацебо-контролируемое исследование биполярной депрессии, в котором медикаментозное лечение превосходило плацебо с величиной эффекта 0,46. Ни кветиапин, ни кветиапин пролонгированного действия не оказались лучше плацебо. Продолжаются исследования луразидона. Ламотриджин был одобрен для профилактики рецидивов биполярной депрессии у взрослых. У молодых людей ламотриджин, по-видимому, увеличивает вероятность рецидива биполярного эпизода (любой фазы) у подростков, но не у детей. Существует большой, хотя и единичный, объем литературы об эффективности электросудорожной терапии при расстройствах настроения у подростков.

Психосоциальное лечение

На данный момент существует шесть психосоциальных вмешательств, которые в большей степени предназначены для подростков и семей, но некоторые из них подходят и для детей. Эти вмешательства имеют схожие компоненты. У большинства из них есть модуль психообразования, помогающий дестигматизировать состояние и нацеленный на распознавание будущих эпизодов, чтобы снизить риск рецидива, объяснить медикаментозное лечение для повышения приверженности и предоставить стратегии снижения стресса. Регулированию аффекта можно способствовать с помощью осознанности, управления гневом и улучшения общения, чтобы родители и дети не выводили друг друга из себя (включая совместный подход к решению проблем для детоксикации взаимодействия родителей и подростков).

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!