Послеродовая депрессия

Роды - сложный и изматывающий процесс. Женщина проходит через множество гормональных, физических, эмоциональных и психологических изменений на протяжении беременности. Огромные изменения происходят в семейном и межличностном мире матери. После родов мать может испытывать разнообразные эмоции, начиная от радости и удовольствия и заканчивая грустью и приступами плача. Эти чувства грусти и плаксивости называются "послеродовой меланхолией", и они, как правило, уменьшаются в течение первых 2 недель после родов.

Примерно у каждой седьмой женщины может развиться послеродовая депрессия (ПРД). В то время как женщины, испытывающие постродовую тоску, как правило, быстро выздоравливают, ПРД имеет тенденцию быть более длительным и серьезно влияет на способность женщин вернуться к нормальному функционированию. ПРД влияет на мать и ее отношения с младенцем. Реакция материнского мозга и поведение при ПРД нарушаются. По данным Бека, сделанным в 2006 году, до половины случаев ПРД у молодых матерей остаются недиагностированными из-за конфликта в личной жизни и нежелания раскрывать информацию близким членам семьи. Среди молодых матерей также существует стигматизация, связанная с тем, что раскрытие информации может привести к отказу и страху отсутствия поддержки.

Причина возникновения послеродовой депрессии

ПРД может возникать у женщин, страдающих депрессией и беспокойством в любом триместре беременности.

Факторы риска послеродовой депрессии

Психологические: депрессия и беспокойство в анамнезе, предменструальный синдром (ПМС), негативное отношение к ребенку, нежелание определять пол ребенка и сексуальное насилие в анамнезе являются постоянными факторами развития послеродовой депрессии.

Акушерские факторы риска: Рискованная беременность, которая включает экстренное кесарево сечение и госпитализации во время беременности. Отхождение мекония, выпадение пуповины, преждевременные роды и низкий уровень гемоглобина связаны с ПРД.

Социальные факторы: Отсутствие социальной поддержки может вызвать послеродовую депрессию. Насилие в семье в форме сексуальных и физических и словесных оскорблений со стороны супруга также может быть причинным фактором в развитии заболевания. Курение во время беременности является фактором риска развития ПРД.

Образ жизни: привычки в еде, цикл сна, физическая активность и физические упражнения могут повлиять на послеродовую депрессию. Известно, что витамин В6 участвует в развитии послеродовой депрессии путем его превращения в триптофан, а затем в серотонин, который, в свою очередь, влияет на настроение. Цикл сна является одним из факторов, влияющих на риск депрессии. Очевидно, что снижение сна связано с послеродовой депрессией. Физическая активность и физические упражнения уменьшают симптомы депрессии. Физические упражнения снижают низкую самооценку, вызванную депрессией. Физические упражнения повышают уровень эндогенных эндорфинов и опиоидов, что оказывает положительное влияние на психическое здоровье. Это также повышает уверенность в себе и способность решать проблемы, а также помогает сосредоточиться на окружающей обстановке.

Распространенность послеродовой депрессии

Послеродовая депрессия чаще всего возникает в течение 6 недель после родов. ПРД встречается примерно у 6,5-20% женщин. Чаще встречается у женщин-подростков, матерей, которые рожают недоношенных детей, и женщин, живущих в городских районах. Афроамериканские и испаноязычные матери сообщили о появлении симптомов в течение 2 недель после родов, в отличие от белых матерей, которые сообщили о появлении симптомов позже, как сообщается в одном исследовании.

Биологические проявления

Патогенез послеродовой депрессии в настоящее время неизвестен. Было высказано предположение, что генетические, гормональные и психологические факторы, а также стрессоры социальной жизни играют определенную роль в развитии ПРД.

Роль репродуктивных гормонов в депрессивном поведении предполагает нейроэндокринную патофизиологию ПРД. Имеется достаточно данных, подтверждающих, что изменения в репродуктивных гормонах стимулируют нарушение регуляции этих гормонов у чувствительных женщин. Патофизиология ПРД может быть вызвана изменениями множества биологических и эндокринных систем, например, иммунологической системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) и лактогенных гормонов. Известно, что гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA) вовлечена в патологический процесс послеродовой депрессии. Ось HPA вызывает выброс кортизола при травме и стрессе, и если функция оси HPA не является нормальной, то реакция уменьшает выброс катехоламинов, что приводит к плохой реакции на стресс. Уровень HPA-рилизинг-гормонов повышается во время беременности и остается повышенным до 12 недель после родов.

Быстрые изменения в репродуктивных гормонах, таких как эстрадиол и прогестерон, после родов могут быть потенциальным стрессогенным фактором у восприимчивых женщин, и эти изменения могут привести к появлению симптомов депрессии. Окситоцин и пролактин также играют важную роль в патогенезе ПРД. Эти гормоны регулируют рефлекс задержки молока, а также синтез грудного молока. Часто наблюдается, что недостаточность лактации и начало ПРД происходят в одно и то же время. Низкий уровень окситоцина особенно наблюдается при ПРД и нежелательном раннем отлучении от груди. В течение третьего триместра более низкие уровни окситоцина связаны с усилением симптомов депрессии во время беременности и после родов.

Диагностика и оценка послеродовой депрессии

Послеродовая депрессия диагностируется, когда по крайней мере пять депрессивных симптомов присутствуют в течение как минимум 2 недель. В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM–5) послеродовая депрессия рассматривается, когда у пациентки наряду с перипартальным началом наблюдается серьезный депрессивный эпизод, и она не упоминается как отдельное заболевание. По определению, она определяется как серьезный депрессивный эпизод с наступлением беременности или в течение 4 недель после родов. Девять симптомов присутствуют почти каждый день и представляют собой изменение предыдущего распорядка дня. Диагноз должен включать либо депрессию, либо ангедонию (потерю интереса) в дополнение к пяти симптомам, которые необходимо диагностировать.

• Подавленное настроение (субъективное или наблюдаемое) присутствует большую часть дня;
• Потеря интереса или удовольствия большую часть дня;
• Бессонница или гиперсомния;
• Задержка психомоторного развития или возбуждение;
• Бесполезность или чувство вины;
• Потеря энергии или усталость;
• Суицидальные мысли или попытки и повторяющиеся мысли о смерти;
• Нарушение концентрации или нерешительность;
• Изменение веса или аппетита (изменение веса на 5% за 1 месяц).

Эти симптомы могут привести к значительному дистрессу и / или ухудшению состояния. Более того, эти симптомы не связаны с каким-либо веществом или медицинским состоянием. Психотическое расстройство не является причиной эпизода и не было предшествующим маниакальным или гипоманиакальным эпизодом.

В 10-м пересмотре Международной статистической классификации болезней и связанных с ними проблем со здоровьем (МКБ-10) определено, что послеродовой период наступает в течение 6 недель после родов. МКБ-10 описывает депрессивный эпизод следующим образом:

При типичных легких, умеренных или тяжелых депрессивных эпизодах пациентка испытывает подавленное настроение со снижением активности и энергии.

Снижается способность к удовольствию, интересу и концентрации. Пациентка чувствует сильную усталость после минимальных усилий, наряду с нарушением сна и снижением аппетита. Обычно присутствуют чувство вины или никчемности, а также пониженная самооценка и уверенность в себе.

Соматические симптомы, такие как ангедония, необычная ходьба ранним утром, наряду с возбуждением, потерей веса, потерей либидо, снижением аппетита и выраженной психомоторной заторможенностью. Эти симптомы мало меняются изо дня в день и не зависят от обстоятельств.

Депрессивный эпизод может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, и это зависит от тяжести и количества симптомов.

Признаки и симптомы ПРД идентичны послеродовой депрессии с дополнительным анамнезом родов. Симптомы включают подавленное настроение, потерю интереса, изменения в режиме сна, изменение аппетита, чувство никчемности, неспособность сосредоточиться и мысли о самоубийстве. Женщины также могут испытывать беспокойство. У пациенток с ПРД также могут наблюдаться психотические симптомы, которые включают бред и галлюцинации (голоса, говорящие, чтобы причинить вред младенцам).

Послеродовая депрессия может привести к ослаблению связей между матерью и ребенком, отказу от грудного вскармливания, негативным родительским практикам, разладу в браке, а также к худшим последствиям для физического и психологического развития ребенка. Ремиссия симптомов снизит риск поведенческих и психических проблем у потомства.

Предшествующий эпизод ПРД увеличивает будущий риск глубокой депрессии, биполярного расстройства и ПРД.

Следует также отметить прошлые личные и семейные истории послеродовой депрессии и послеродового психоза.

Во время обследования важно указать историю употребления наркотиков и алкоголя, привычки к курению и все лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту и без рецепта. Скрининг на ПРД можно проводить через 2-6 месяцев после родов. Доступно несколько инструментов для скрининга, и одним из наиболее часто используемых является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS). Это анкета из 10 пунктов, заполняемая пациентками, заполнение которой занимает несколько минут. Для определения, подвержены ли пациентки риску развития ПРД, требуется предельный балл EPDS, равный или превышающий 13.

Этот скрининговый тест обеспечивает основу для дополнительных клинических тестов. Целями клинической оценки являются постановка диагноза, оценка суицидальных рисков, в данном случае обычно детоубийства, и исключение других психических заболеваний.

Лечение послеродовой депрессии

Первой линией лечения послеродовой депрессии является психотерапия и антидепрессанты. Психосоциальная и психологическая психотерапия — это вариант лечения первой линии для женщин с легкой или умеренной послеродовой депрессией, особенно если матери не решаются начать прием лекарств и собираются кормить новорожденного грудью. Женщинам с депрессией от умеренной до тяжелой рекомендуется комбинация терапии и антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются первым выбором. Рассмотрите возможность перехода на ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН или миртазапин, если СИОЗС неэффективны. После достижения эффективной дозы продолжайте лечение в течение 6-12 месяцев, чтобы предотвратить рецидив симптомов.

Фармакологические рекомендации для кормящих женщин должны включать обсуждение преимуществ грудного вскармливания, рисков применения антидепрессантов в период лактации и рисков нелеченных заболеваний. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это лечение, которое может стать альтернативным вариантом для женщин, кормящих грудью и обеспокоенных тем, что их дети подвергаются воздействию лекарств. Существует наибольшее количество данных об использовании сертралина для профилактики и лечения послеродовой депрессии. Риск грудного вскармливания при приеме ингибиторов обратного захвата серотонина относительно низок, и женщинам можно рекомендовать кормить грудью во время приема антидепрессантов. Через 12 недель было установлено, что монотерапия КПТ была замечательной как по сравнению с монотерапией сертралином, так и по сравнению с комбинированной терапией. Группа монотерапии КПТ показала наиболее быстрый первоначальный прирост после начала лечения. Важным фактором продолжительности послеродовой депрессии является задержка лечения.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это процедура, которая является неинвазивной и использует магнитные волны для стимуляции и активации нервных клеток. У людей с глубокой депрессией эти клетки недостаточно активны. Обычно это делается пять раз в неделю в течение 4-6 недель, чтобы быть эффективным. Это делается пациенткам, которые не реагируют на антидепрессанты и психотерапию. В целом, ТМС безопасен и хорошо переносится, но могут быть некоторые побочные эффекты, которые включают головные боли, головокружение, дискомфорт в коже головы и подергивание лицевых мышц. Некоторые серьезные побочные эффекты встречаются редко, включая судороги, потерю слуха при недостаточной защите ушей и манию у людей с биполярным расстройством.

Пациенты с тяжелой послеродовой депрессией могут не реагировать на психотерапию и фармакотерапию. Пациентам, невосприимчивым к четырем последовательным испытаниям лекарств, рекомендуется ЭСТ. ЭСТ особенно полезна пациентам с психотической депрессией, с намерением или планами совершить самоубийство или детоубийство, а также отказом от еды, приводящим к недоеданию и обезвоживанию. Несколько обсервационных исследований показали, что ЭСТ является более безопасным вариантом для кормящих матерей, поскольку оказывает меньшее неблагоприятное воздействие как на мать, так и на младенца.

Пациенткам с тяжелой послеродовой депрессией, которые снижают или не реагируют на ЭСТ, рекомендуется внутривенное введение брексанолона. Брексанолон получил одобрение FDA в марте 2019 года, и это первый препарат, специально одобренный для лечения послеродовой депрессии. Брексанолон представляет собой водную форму аллопрегнанолона, метаболита прогестерона. Брексанолон рекомендуется принимать только в том случае, если пациентам не улучшается прием антидепрессантов или ЭСТ из-за его ограниченной доступности и ограниченного клинического опыта. В Соединенных Штатах Брексанолон доступен только в сертифицированных медицинских учреждениях, и пациентки обязаны зарегистрироваться в программе оценки риска и стратегии смягчения последствий. Благодаря этой программе врач постоянно наблюдает за пациентками во время внутривенного вливания на предмет усиления седативного эффекта, внезапной потери сознания и гипоксии. Брексанолон вводится внутривенно в виде непрерывной 60-часовой инфузии, которая длится примерно 2,5 дня. Многочисленные клинические испытания демонстрируют, что брексанолон обычно хорошо переносится женщинами с послеродовой депрессией средней и тяжелой степени и может обеспечить быстрый положительный ответ. Необходимы дополнительные клинические испытания для дальнейшего изучения долгосрочной безопасности и эффективности Брексанолона при лечении послеродовой депрессии.

Дифференциальный диагноз

Постродовая тоска.

Чаще всего возникает примерно через 2-5 дней после родов и проходит примерно через 10-14 дней. Женщины испытывают приступы плача, грусть, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, изменения аппетита, спутанность сознания и усталость. Это не влияет на повседневное функционирование или способность заботиться о ребенке.

Гипертиреоз или гипотиреоз.

Эти состояния также могут приводить к расстройствам настроения. Их можно оценить путем тестирования уровня ТТГ и свободного Т4.

Послеродовой психоз.

Послеродовой психоз — это неотложная психиатрическая помощь с потенциальным риском самоубийства и детоубийства. Женщина может испытывать галлюцинации, недостаток сна в течение нескольких ночей, возбуждение, необычное поведение и бред. Это острое начало маниакального или депрессивного психоза в течение первых нескольких дней или недель после родов.

Прогноз

Послеродовая депрессия имеет последствия, выходящие за рамки физического вреда для ребенка. Данные показывают, что это состояние также влияет на связь матери и младенца. Часто с ребенком обращаются ненадлежащим образом, проявляя крайне негативное отношение. Это может оказать значительное влияние на рост и развитие ребенка. Было обнаружено, что у детей, рожденных от матерей с послеродовой депрессией, наблюдаются заметные изменения в поведении, измененное когнитивное развитие и раннее начало депрессивного заболевания. Что еще более важно, эти дети часто страдают ожирением и имеют дисфункции в социальных взаимодействиях.

Осложнения

Послеродовая депрессия влияет на мать, отца и младенца.

Мать: это может привести к хроническому депрессивному расстройству, если не лечить вовремя. Даже если лечить, ПРД может представлять риск будущих эпизодов глубокой депрессии.

Отец: это может стать провоцирующим фактором депрессии у отца, поскольку это станет стрессовым событием для всей семьи.

Младенец: у детей матерей, страдающих нелеченной депрессией, могут развиться поведенческие и эмоциональные проблемы. Чаще всего наблюдаются задержки в развитии речи. Они также могут страдать от проблем со сном, расстройств питания, чрезмерного плача и синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ).

1.    Антидепрессанты и другие психотропные препараты для лечения депрессии у беременных и кормящих женщин;
2.    Послеродовая мания;
3.    Биполярное аффективное расстройство в период беременности;
4.    Можно ли принимать антидепрессанты при грудном вскармливании?;

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!