Антидепрессанты и другие психотропные препараты для лечения депрессии у беременных и кормящих женщин

Большой гайд по диагностике и лечению послеродовых депрессий (постнатальных)

Дело в том, что резкая смена гормонального фона является мощным импульсом, ведь каждый гормон человека – это нейростероид, который работает не только в отведенной ему области, но оказывает влияние и на мозг в целом. По этой причине и возникают всем известные колебания настроения в пубертате, во время беременности и родов, в перименопаузе или перед менструацией.
⠀
Беременность — царство прогестерона. Прогестерон по влиянию на мозг — антиконвульсант, нормотимик, действующий в ГАМК-эргической системе. Женщины, которые исходно возбудимы и активны, иногда уже имеют биполярное расстройство (часто не диагностированное до родов). Таким женщинам прогестерон помогает чувствовать себя более спокойно, расслабленно и сонливо. Но сразу после родов его концентрация падает, и этот резкий спад провоцирует всплеск избыточного возбуждения, ажитации.
⠀
Существует другая категория женщин, исходно склонная к апатичным и меланхоличным депрессиям. И тогда прогестерон, наоборот, действует как депрессоген. Во время беременности они становятся более плаксивыми, обидчивыми, эмоционально нестабильными. Казалось бы, после родов они должны чувствовать себя лучше, но этого не происходит. Все дело в том, что в этом случае на смену прогестерону приходит уже упомянутый пролактин, который еще более депрессогенен и может мягкую или скрытую депрессию (субдепрессию) перевести в тяжелую клиническую форму с витальной тоской и суицидальными мыслями. Такие женщины, как правило, становятся заторможенными, отказываются от общения, с трудом справляются с уходом за ребенком.
⠀
Оба описанных варианта депрессий являются эндогенными, а беременность и роды служат лишь триггером, пусковым крючком. Нередко депрессия после родов – это не что иное как первый тяжелый эпизод биполярного расстройства или реккуррентной депрессии. Важно знать, что такие депрессии не лечатся помощью поддержки родственников, разговоров с подругой или консультаций психолога. Грамотное лечение в данном случае подбирает врач.
⠀
Но нельзя недооценивать и психогенные депрессии. Они возникают позже, когда накапливается усталость и сказывается длительная оторванность от привычного образа жизни. Вот здесь как раз уместна и психологическая помощь, да и элементарная бытовая помощь в ведении повседневных дел.

В послеродовой период каждая мама испытывает некоторое волнение с момента появления малыша, однако в норме оно не длится весь день или изо дня в день – оно не сказывается на всей жизнедеятельности женщины. ⠀

Какие признаки сигналят о том, что нужно обратиться к специалисту?

1. Нарушение сна – не можете заснуть, даже если несколько ночей спали совсем мало, даже когда ребенок хорошо спит или за ним присматривают. Либо, наоборот, постоянно тянет в сон и стойкое ощущение, что не выспались, даже если поспали достаточно по времени.
⠀
2. Нарушения аппетита – с трудом заставляете себя поесть, либо наоборот, постоянно что-то жуете без чувства сытости, особенно калорийные продукты.
⠀
3. Ничто не приносит радость, даже приятные мелочи, обычно поднимающие настроение, изо дня в день, в течение как минимум 2 недель, ничего не хочется делать. Ни обязательные дела, ни приятные.
⠀
4. В голове крутятся мысли, что вы – «ужасная мать», что вы «все делаете плохо и не справляетесь», иногда вам приходит мысль, что такой как вы «вообще не стоило становиться матерью»…
⠀
6. У вас бывают мысли, что вы даете малышу недостаточно любви из-за своего состояния, и ребенок из-за этого страдает и вообще, он «достоин лучшей матери».
⠀
7. Вы чувствуете, что окружающие вас не понимают. Из-за этого испытываете тоску и одиночество, либо наоборот, раздражение и злость. Возникают проблемы в отношениях с близкими.
⠀
8. Проблемы с концентрацией внимания: вы часто что-то забываете, рассеянны, трудно планировать свой день и принимать простые решения
⠀
9. Вы чувствуете упадок сил, невозможность справиться с простыми делами, дефицит энергии
⠀
10. Вместо мыслей о том, что малыш подрастет и станет полегче, вас посещают мысли, что «это все никогда не закончится», и «лучше бы уж закончилось как-нибудь», желание заснуть и не просыпаться, т.к. впереди «не будет ничего хорошего»…
⠀
Если вы нашли хотя бы три пункта и, особенно, отметили последний – обратитесь к врачу! Можно не ходить с коляской в ближайший психдиспансер, для мам с младенцами хороший выход – онлайн-консультации. Это поможет решить, нужно ли лечение, и если да, то какое именно. Записаться на онлайн-консультацию в центр «Эмпатия» можно по телефону 8-916-213-35-83

После того, как пройден этап "возьми себя в руки", "просто нужно отдохнуть и отвлечься", обычно приходит понимание, что это состояние болезненное, и надо бы чем-то полечиться. И тут часто всплывает идея – это просто витаминов не хватает, вот и сил нет ни на что, а тревогу помогут убрать "успокоительные" из рекламы. Особенно возвращаясь к теме депрессии у беременных и кормящих, присутствует страх – «да неужели беременным рецептурные препараты можно»?!
⠀
Один из самых частых вопросов на моем приеме: "Можно ли обойтись без рецептурных препаратов? Травки попить или БАДы?" Зачастую пациенты приходят с опытом приема таких "лекарств" в течение месяцев или даже лет. Ответ однозначный - нет. Настойкой валерианы, пустырником, новопасситом, глицином, комплексными витаминами и т.д. вылечить депрессию или тревожное расстройство невозможно.
⠀
А вот усугубить ситуацию вполне реально: во-первых сами витамины, травы, разного рода добавки не всегда настолько безопасны, как кажется, нередко они могут вызвать аллергическую реакцию. Да и переизбыток некоторых веществ не менее вреден, чем их дефицит.
⠀
Но самое главное: сам факт откладывания адекватного лечения может усугубить ситуацию! Пока вы откладываете настоящее лечение депрессии, уровень жизни существенно снижается, сокращаются социальные контакты, снижается работоспособность, возникают конфликты в семье. При тревожном расстройстве ситуация такая же: учащаются панические атаки, появляется избегающее поведение, и создаётся ощущение, что уже ничто не поможет, ведь перепробовано столько "лекарств"
⠀
На самом же деле перечисленные средства лекарствами не являются, а значит и вылечить с их помощью ни одно заболевание невозможно. Создаётся именно иллюзия лечения, не позволяющая на самом деле избавиться от заболевания. Только адекватное лечение, назначенное профильным врачом (медикаменты с доказанной эффективностью и/или психотерапия) помогут справиться с недугом качественно, безопасно и в максимально короткие сроки.
⠀
Если вы слышите, что некоторые витамины и микроэлементы "помогают при депрессии", то восполняя их недостаток, мы получим более быстрый и надежный результат, применяя их совместно с антидепрессантами. Прием витаминов и микроэлементов носит вспомогательный характер, и прием только этих средств, без сочетания с действующими препаратами, не дает никакого лечебного эффекта, что доказано множеством клинических исследований.

Остановимся подробнее на мнении, что беременным и кормящим женщинам нельзя применять почти никакие лекарства. На самом деле, далеко не все препараты проникают через плаценту от ребенка к матери и выделяются с грудным молоком, а значит, их прием не повредит ребенку. Что интересно, клинические испытания с целью доказать данный факт по этическим причинам не проводятся. Однако, в реальной практике врачам повсеместно приходится назначать препараты, либо сами женщины продолжали лечение после наступления беременности и в период кормления, таким образом накапливается ценная статистика о безопасности такой терапии для ребенка.
⠀
Наиболее нежелательны при беременности препараты вальпроевой кислоты (депакин), так как он создает недостаток в организме фолиевой кислоты, а она нужна для правильного развития плода на ранних стадиях. Женщинам, принимающим депакин, рекомендуется надежно предохраняться и при планировании беременности за несколько месяцев заменить депакин на другой нормотимик, а также пропить курс фолиевой кислоты.
⠀
Не нужно думать: «Я потерплю депрессию ради здоровья ребенка». Не забываем, что депрессивные расстройства сопровождаются, в том числе, и сложными гормональными сдвигами, нежелательными при беременности. В этом году вышел большой обзор, согласно которому, у женщин с нелеченной депрессией особенно высок риск преждевременных родов и родов детей с низкой массой тела, в то время как у женщин, принимавших антидепрессанты, эти показатели на уровне здоровых женщин.
⠀
Лечение послеродовой депрессии тесно связано с вопросом грудного вскармливания. Если с лактацией не очень сложилось, то конечно проще ее прекратить, и тогда мы в выборе препарата не ограничены. Однако, если молока много, ребенок хорошо кушает, то прекращение ГВ может только усилить депрессию. В таких случаях нужно не настаивать на прекращении кормления, а подобрать максимально безопасные препараты. Например, достоверно известно, что антидепрессант сертралин практически не проникает в грудное молоко и может применяться для лечения кормящих мам.

Поговорим подробнее о безопасности разных групп лекарственных средств

Мне поступает много просьб прокомментировать конкретные схемы лечения, наиболее общие моменты хочу упомянуть здесь.

Антидепрессанты при беременности. Хотя серьезных тератогенных (приводящих к порокам развития плода) эффектов не обнаруживали никогда, но в более ранних исследованиях все же отмечался больший риск осложнений. Это связано с более частым применением в предшествовавшие годы трициклических антидепрессантов с более серьезными побочными эффектами (амитриптилин, анафранил, мелипрамин), их мы не будем рассматривать.

В более современных исследованиях немногим худшие результаты показал пароксетин (паксил), достоверное увеличение детей с пороками сердца, данный антидепрессант не рекомендован беременным. Хорошо изучены следующие СИОЗС — флуоксетин, сертралин и флувоксамин, процент осложнений беременности практически не отличается от других женщин. Препараты группы СИОЗСиН, венлафаксин и дулоксетин не вызывают врожденных аномалий развития, однако при лечении дулоксетином наблюдалась статистически достоверное увеличение частоты выкидышей, что тоже исключает его применение у беременных.
⠀
При лечении венлафаксином не было выявлено проблем во время беременности, однако зафиксированы случаи синдрома отмены сразу после рождения. Он очень быстро выводится из организма и при резком прекращении бывает несколько дней неприятного состояния. Таким новорожденным вводились микродозы венлафаксина с постепенной отменой, далее их самочувствие восстанавливалось.
⠀
По более современным препаратам — эсциталопрам, бринтелликс, миртазапин не было выявлено пороков развития и существенных осложнений у матери и новорожденного, но статистики по этим препаратам еще недостаточно.
⠀
Таким образом, депрессию у беременных лечить нужно, потенциальные риски лечения существенно ниже вреда самой депрессии, и препаратами безопасного выбора на сегодняшний день из группы СИОЗС являются сертралин, флуоксетин, флувоксамин. Если их действия не достаточно, то можно применять венлафаксин, как более мощный антидепрессант, однако в конце беременности, возможно, имеет смысл временно перейти на флуоксетин как медленно выводящийся и не вызывающий синдрома отмены препарат.

Антипсихотики. После изучения множества обзоров, можно сказать следующее: риски применения типичных и атипичных антипсихотиков не отличаются, поэтому будем рассматривать только атипичные антипсихотики, наиболее часто назначаемые в современных клиниках. Не было выявлено явного тератогенного действия (стойко приводящего к аномалиям и порокам развития) ни у одного атипичного антипсихотика.
⠀
Интересное когортное исследование: сравнивались группы женщин, принимающих антипсихотики. Первая группа — женщины, прекратившие прием препаратов перед зачатием и в первый триместр беременности, когда плод наиболее уязвим к вредным воздействиям в плане возникновения пороков развития, вторая группа — женщины, не прерывающие лечение во время всей беременности, а третья – женщины, полностью отказавшиеся от лечения во время всей беременности. Перерыв на три месяца не дал вообще никаких преимуществ перед теми, кто принимал терапию непрерывно, и статистически почти не отразился в сравнении с группой женщин со сходными расстройствами, не лечившимися всю беременность. То есть смысла отменять антипсихотик на ранних сроках, чтобы снизить риски нет.
⠀
Среди антипсихотиков незначительно больший процент врожденных аномалий показал рисперидон и палиперидон, я бы не стала назначать данные препараты и женщинам, планирующим беременность, также из-за повышения уровня пролактина при их приеме. Хорошие результаты у антипсихотиков оланзапин, арипипразол, кветиапин, зипразидон.
⠀
Есть сообщения про увеличение случаев гестационного диабета при приеме оланзапина и кветиапина — то есть нарушения у матери. Известно, эти препараты могут вызвать метаболические нарушения у любого человека: необходим тщательный контроль питания и наблюдение у эндокринолога. Гестационный диабет часто приводит к рождению крупных детей, что повышает процент кесаревых сечений.
⠀
У кормящих женщин наиболее изучен оланзапин, кветиапин и зипразидон, практически не проникающие в грудное молоко и не вызывающий проблем у ребенка. Рисперидон, палиперидон и арипипразол проникают в грудное молоко в некотором количестве, данных о безопасности для ребенка мало, но нет сообщений и о вреде. Амисульпирид проникает молоко в большом количестве и не рекомендован при ГВ.

Нормотимики. Такая важная группа препаратов как нормотимики, имеют хороший профиль переносимости, однако при беременности они представляют наибольший риск осложнений.
⠀
Итак, препараты вальпроевой кислоты, депакин и аналоги — чемпионы по неблагоприятному воздействию на плод. Риск врожденных аномалий превышает 20%, и если беременность плановая, то так рисковать нельзя. Если же беременность незапланированная, случилась на вальпроатах, то срочная замена схемы. Еще, риски здесь дозозависимые, при дозе свыше 1000 мг/сутки они очень велики. Карбамазепин также небезопасен и не сильно отстает от вальпроатов в плане неблагоприятного влияния на развитие ребенка, также должен быть заменен.
⠀
Литий раньше считался безусловно неблагоприятным для плода, но сейчас пересматривается данное мнение. Опасность формирования сердечнососудистых аномалий есть в первом триместре, далее прием лития не связывают со значимыми негативными последствиями для матери и ребенка.
⠀
Ламотриджин считается безопасным препаратом во время беременности, зафиксированные негативные последствия практически не отличаются от средних рисков у не леченных женщин.
⠀
По поводу грудного вскармливания — литий проникает в грудное молоко, и были зафиксированы случаи интоксикации литием у младенцев, не рекомендуется. Вальпроаты проникают в грудное молоко и были зафиксированы единичные случаи опасной тромбоцитопении (нарушения свертываемости крови) у младенцев, но в целом вальпроаты при кормлении довольно безопасны. Карбамазепин проникает в грудное молоко и было обнаружено некоторое количество сообщений о гепатотоксических реакциях у младенцев.
⠀
Мы знаем о возможности кожных реакций при применении ламотриджина, и если их не было у матери, то нет гарантии, что их не будет у ребенка, риск применения ламотриджина при ГВ не оправдан.
⠀
В целом все-таки исследования сводятся к тому, что при беременности и родах безопаснее применять в качестве стабилизаторов настроения атипичные антипсихотики, обладающие нормотимическим действием и одобренные для лечения биполярного расстройства, такие как кветиапин и оланзапин.

Друзья, я лично лечила довольно много беременных и кормящих женщин и, поверьте, оно того стоит – это возвращение сил и радости жизни в такой важный для каждой женщины период! Не бойтесь обращаться за помощью, мы сможем помочь, не навредив вашему ребенку.

Если вы сомневаетесь в серьезности своего состояния и целесообразности приема лекарственной терапии — не бойтесь обратиться за консультацией врача. Мы поможем разобраться в каждой ситуации индивидуально и предоставим четкие рекомендации.

Помочь вам и вашим близким готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов, неврологов и эндокринолога можно очно в Москве и Реутове, а также в онлайн-формате в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приема возможна!