Тревога и страх

1. Введение

1.1. Определение тревоги и страха

Сходящиеся теории и данные клинической психологии и сравнительной неврологии предполагают, что страх можно рассматривать как эмоцию с отрицательной валентностью, которая кратковременна, сосредоточена на настоящем, возникает в ситуациях конкретной угрозы и помогает избежать. Тревога, с другой стороны, является эмоцией с отрицательной валентностью, которая характеризуется устойчивым повышенным возбуждением в ответ на неопределенность, таким образом, ориентирована на будущее и помогает в защитном подходе или оценке риска. И тревога, и страх являются эмоциями, испытываемыми всеми людьми, и могут служить адаптивными для формирования решений и моделей поведения, связанных с выживанием организма. Однако, когда страх и тревога чрезмерны, или патологичны, или вызваны ненадлежащим образом, они образуют основу различных тревожных расстройств. Как показано в таблице 1, некоторые тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство (ГТР) или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), характеризуются чрезмерной тревожностью, как определено выше. Однако другие тревожные расстройства характеризуются, по крайней мере частично, чрезмерным и неуместным страхом, таким как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), специфические фобии и социальное тревожное расстройство. Таким образом, важно понимать нейробиологию как тревоги, так и страха, чтобы получить всеобъемлющую картину физиологической основы тревожных расстройств.

1.2. Тревожные расстройства

У каждого третьего человека в течение жизни разовьется одно из тревожных расстройств, описанных в таблице 1, причем распространенность в течение жизни по меньшей мере в два раза выше у женщин. Кроме того, у людей может наблюдаться одно или несколько сопутствующих тревожных расстройств, а тревожные расстройства с высокой вероятностью могут сочетаться с другими психическими заболеваниями, такими как тяжелое депрессивное расстройство, психоз, мания и расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами. Несколько непсихиатрических расстройств также связаны с тревожными расстройствами, и к ним относятся гипертиреоз, болезнь Кушинга и пролапс митрального клапана. Таким образом, тревожные расстройства являются одним из наиболее распространенных психических расстройств, создающим огромное личное, экономическое и социальное бремя.

Таблица 1.

Основные классы тревожных расстройств.

1.3. Цели текущего обзора

Нейробиологические основы тревоги и страха, по-видимому, очень схожи у разных видов, таким образом, дополнительные результаты исследований как на животных моделях (чаще всего на грызунах), так и на людях могут внести вклад в теории о нейробиологической основе тревожных расстройств. Состояние страха в моделях на животных чаще всего изучается с помощью показателей замерзания и испуга, вызванного страхом, которые приобретаются при классическом кондиционировании грызунов . С другой стороны, тревожность состояния чаще всего изучается с использованием таких приборов, как открытое поле, лабиринт "приподнятый плюс" или светло-темный ящик, в которых используется предпочтение грызунами знакомых, темных и / или закрытых помещений . Примечательно, что эти парадигмы не опираются на процессы, лежащие в основе классического обусловливания, хотя Макнотон и Корр  предостерегают от определения страха и тревоги как обусловленных, а не безусловных реакций. В то время как страх перед признаками недостаточно четко определен в исследованиях на животных, тревожность по признакам часто исследуется на животных моделях с использованием селективного разведения, в результате чего получаются штаммы и линии грызунов с высокой и низкой тревожностью. Однако можно утверждать, что экспериментальные манипуляции (такие как стресс в раннем возрасте или амфетаминовая абстиненция), которые подталкивают группу животных к большему страхоподобному фенотипу, также исследуют основополагающую основу страха или тревожности.. Как отмечается Сильвером и соавторами, клинические исследования чаще всего изучают тревожность по признакам, тогда как эксперименты на животных моделях чаще всего фокусируются на тревожности состояния и страхе, а затем соотносят эти результаты с концепциями, связанными с тревожностью по признакам. Несмотря на это, исследования как на людях, так и на животных предполагают важную роль миндалины и ее подобластей внутри в опосредовании страха и тревожности, а также в проявлении тревожных расстройств. Таким образом, целью этого обзора является сначала оценить и интегрировать классические и недавние результаты исследований на людях и соответствующих моделях на животных, которые раскрывают специфическую роль миндалины в страхе и тревожности, а затем пролить свет на то, как анксиолитические препараты могут влиять на функцию миндалины, чтобы уменьшить повышенный страх и / или тревожность. Это важно, учитывая, что традиционная медикаментозная и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективны в уменьшении симптомов различных тревожных расстройств у многих людей, но часто не обеспечивают долгосрочного облегчения, а рецидив является распространенным исходом после лечения [как описано в 3]. Таким образом, конечной целью текущего обзора является определение будущих потенциальных терапевтических целей для лечения тревожных расстройств.

2. Исследования изображений на людях: гиперфункция миндалины и тревожные расстройства

2.1. Реактивность миндалины и тревожные или пугающие стимулы

Исследования визуализации человека, которые изучают нейробиологические основы обработки тревоги или страха, обычно используют функциональную магнитно-резонансную томографию (ФМРТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) для измерения нервной активности или мозгового кровотока. Эксперименты с визуализацией, предназначенные для изучения нервной реактивности на пугающие стимулы, используют либо парадигмы обусловленного страха, аналогичные тем, которые используются на животных моделях, либо включают представление безусловных стимулов, таких как испуганные лица. Стало ясно, что замаскированные стимулы могут вызывать у людей условные и безусловные реакции страха, предполагая бессознательную, неявную обработку этих сигналов [как рассмотрено в 1]. Аналогичным образом, повышенная активность миндалины наблюдается в ответ как на условные, так и на безусловные стимулы страха, независимо от того, осознает ли субъект этот стимул.

Сопоставимые исследования, в которых изучались нейронные корреляты тревоги у здоровых людей, ограничены. Одна из причин этого заключается в том, что во многих исследованиях используются пугающие стимулы, такие как испуганные лица или парадигмы обусловленного страха, стирая различие между страхом и тревогой. Следовательно, выводы относительно нейронных основ тревоги лучше делать из исследований, которые включают тревожность по признакам в качестве переменной при использовании пугающих стимулов, или из тех меньшего числа исследований, в которых в рамках экспериментального плана создается тревожная ситуация. Как и в исследованиях обработки страха, большинство из этих исследований показывают взаимосвязь между тревожностью по признакам и большей реактивностью миндалины. Например, исследование здоровых испытуемых показало, что реактивность миндалины положительно коррелировала с ожидаемой тревогой, а когда ожидаемое событие было неизбежным, активация миндалины положительно коррелировала со степенью тревожности по признакам. Кроме того, студенты колледжа, набравшие 15 баллов выше-й процентиль тревожности по признакам показывает большую реактивность миндалины на эмоциональные лица по сравнению со студентами, набравшими баллы в нормативном диапазоне, что позволяет предположить, что склонные к тревоге люди имеют большую реактивность миндалины. Аналогичная гиперактивность миндалины у участников с высоким уровнем тревожности отмечается при использовании маскированных эмоциональных лиц или парадигмы лиц без присмотра, предполагая, что индивидууму не нужно осознавать стимул для проявления повышенной активности миндалины. Интересно, что Эткин и др., проводят различие между различными подразделами миндалины, при этом базолатеральная миндалина активируется во время представления эмоциональных лиц в масках, в то время как дорсальная / центральная миндалина активируется во время представления без масок. Таким образом, в миндалине может существовать специфика субрегиона при обработке бессознательных и сознательных эмоционально значимых стимулов.

Когда пол рассматривался как фактор в популяциях здоровых испытуемых, более высокая тревожность по признакам была связана с большей реакцией миндалины на оставленные без присмотра испуганные лица у женщин, но не у мужчин-участников. Еще одним фактором, потенциально опосредующим взаимосвязь между тревожностью по признакам и реактивностью миндалины, по-видимому, является воспринимаемая социальная поддержка. Чтобы проиллюстрировать, Хайд и др. показывают положительную корреляцию между степенью тревожности по признакам и реактивностью миндалины на испуганные лица у субъектов, которые сообщают о социальной поддержке ниже среднего, но не у тех, кто сообщает о поддержке выше среднего. В связи с этим также считается, что степень социальной тревожности, а не тревога по поводу черт характера, может быть более тесно связана с реактивностью миндалины на эмоциональные лица. Эти факторы и другие подобные соображения могут объяснить, почему некоторые, но не все исследования показывают положительную корреляцию между тревожностью по признакам и реактивностью миндалины в популяциях, не связанных с пациентами.

2.2. Реактивность миндалины при тревожных расстройствах

Гиперактивность миндалины в ответ на раздражители с отрицательной валентностью также, по-видимому, является распространенной находкой в различных группах населения с клинической тревожностью. Например, лица, страдающие социальным тревожным расстройством, демонстрируют повышенные реакции миндалины как на социальные, так и на несоциальные высокоэмоциональные стимулы по сравнению со здоровыми контрольными группами, причем степень социальной тревожности положительно коррелирует с реактивностью миндалины. Кроме того, активация миндалины несоциальными стимулами коррелирует с тревожностью по признакам при социальном тревожном расстройстве, что приводит к выводу, что социальное тревожное расстройство характеризуется более общей дисфункцией в эмоциональной обработке в дополнение к измененной обработке социальных стимулов и ситуаций. Важно отметить, что уменьшение симптомов в ситуации публичного выступления после КПТ или лечения антидепрессантами было связано со снижением реактивности миндалины, что дополнительно указывает на тесную связь между симптоматикой и реактивностью миндалины при социальном тревожном расстройстве.

Как и при социальном тревожном расстройстве, широко распространенным выводом из различных групп населения с ПТСР является гиперактивность миндалины в ответ на испуганные лица в масках или стимулы, связанные с травмой. Это проявляется в более высокой реактивности миндалины по сравнению с группами без ПТСР и /или положительной корреляции между тяжестью симптомов ПТСР и реактивностью миндалины. Кроме того, в группе пациентов с острым ПТСР без медикаментозного лечения (через 1 месяц после травмы) степень симптомов ПТСР также положительно коррелировала с активностью миндалины в ответ на испуганные лица в масках. Таким образом, гиперактивность миндалины, наблюдаемая при хроническом ПТСР, проявляется на ранних стадиях расстройства. Однако следует отметить, что у этих же людей степень симптомов ПТСР отрицательно коррелировала с активностью миндалины в ответ на безмаскированные испуганные лица. Это предполагает гипоактивность миндалины в ответ на сознательно обработанные пугающие стимулы на ранних стадиях ПТСР, что дополнительно подразумевает диссоциацию активности миндалины в ответ на сознательно обработанные и бессознательно обработанные пугающие стимулы. Интересно, что активность миндалины в ответ на пугающие стимулы может быть не только характерна для ПТСР, но и может предсказывать результат лечения. Брайант и соавторы  показывают, что лица с диагнозом ПТСР, которые не реагируют на КПТ (8 сеансов раз в неделю), демонстрируют значительно большую активацию миндалины до лечения в ответ на испуганные лица в масках по сравнению с теми субъектами с ПТСР, которые реагировали на КПТ, что определяется снижением баллов по шкале ПТСР , назначаемой врачом (CAPS), на 50% или более. Таким образом, гиперфункция миндалины может стать полезным инструментом для будущего выбора вариантов лечения ПТСР.

Подобно ПТСР и социальному тревожному расстройству, гиперактивность миндалины в результате представления высокоэмоциональных стимулов или провокации симптомов наблюдалась при специфической фобии, паническом расстройстве и ОКР. Учитывая распространенность ГТР, удивительно, что в нескольких исследованиях оценивалась реактивность миндалины у участников ГТР. Несколько более удивительно то, что в тех исследованиях, которые определяли активность миндалины в ответ на эмоциональные стимулы у взрослых пациентов с ГТР, наблюдалось отсутствие гиперактивности миндалины. Это контрастирует с результатами педиатрического ГТР, где гиперактивность миндалины проявляется в ответ на эмоциональные стимулы и положительно коррелирует с тяжестью симптомов. Однако недавние результаты, изучающие функцию миндалины в рамках парадигм, которые вызывают предвосхищающую тревогу или эмоциональный конфликт, указывают на роль гиперреактивности миндалины во взрослой популяции ГТР. Например, Nitschke et al.  сообщают о большей упреждающей активации миндалины в ответ как на эмоциональные, так и на нейтральные образы у взрослых испытуемых с ГТР. Кроме того, Эткин и соавт.  обнаружили, что взрослые участники с ГТР демонстрировали низкую производительность при выполнении задания, которое включало эмоциональный конфликт (неконгруэнтные визуальные эмоциональные стимулы), сопровождающийся неспособностью лобной коры осуществлять негативный нисходящий контроль активности миндалины. Следовательно, гипофункция миндалины при ГТР у взрослых может быть лучше выявлена с помощью визуализирующих исследований, которые создают тревожные или конфликтные ситуации, а не стандартного представления пугающих стимулов. Хотя этот вывод требует прямого тестирования, данные о том, что тревожные, но не вызывающие страха стимулы выявляют гипофункцию миндалины при ГТР, в то время как вызывающие страх стимулы последовательно вызывают гиперреактивность миндалины при других тревожных расстройствах (таких как социальное тревожное расстройство, ПТСР, а также детское ГТР), предполагают нейронную дихотомию между ГТР и другими тревожными расстройствами в континууме "тревога-страх".

Подводя итог, представляется разумным совпадение различных экспериментальных парадигм и исследуемых групп населения, позволяющее сделать вывод, что миндалина реагирует на страшные стимулы и анксиогенные ситуации и проявляет гиперфункцию к эмоциональным стимулам, анксиогенным ситуациям и / или провоцированию симптомов при тревожных расстройствах. Однако на вопрос, какие нейротрансмиттеры и субрегионы миндалины опосредуют эти реакции, часто лучше ответить в исследованиях на животных, где пространственное и нейрохимическое разрешение значительно улучшено по сравнению с исследованиями изображений на людях.

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.