Клоназепам (Ривотрил)

Клоназепам является бензодиазепином длительного действия и высокой эффективности; он действует как агонист ГАМК-рецептора. Бензодиазепины способствуют действию ГАМК-А, увеличивая частоту открытия хлоридных каналов, что приводит к гиперполяризации нейронов и уменьшению возбуждения, оказывая успокаивающее воздействие на мозг за счет снижения возбудимости нейронов. Клоназепам также обладает серотонинергической активностью, увеличивая синтез серотонина. В этом упражнении будут освещены показания, механизм действия, применение, профиль нежелательных явлений, противопоказания, мониторинг и токсичность клоназепама в клинических условиях, которые необходимы членам межпрофессиональной команды при лечении пациентов с паническими расстройствами и судорожными припадками.

Показания к применению

Клоназепам является бензодиазепином длительного действия и высокой эффективности. Он ведет себя как агонист ГАМК-рецептора. Он также обладает серотонинергической активностью, увеличивая синтез серотонина. Клоназепам обладает противосудорожным и анксиолитическим действием; он одобрен FDA для лечения судорожных припадков и панических расстройств. Клоназепам также не по назначению используется в качестве монотерапии или дополнительной терапии для лечения мании, синдрома беспокойных ног, бессонницы, поздней дискинезии и нарушения поведения в фазе быстрого сна.

Судорожные расстройства

Клоназепам обладает широким спектром действия в отношении различных типов судорожных расстройств. Основными показаниями к применению препарата являются острое лечение эпилепсии и острое лечение неконвульсивного эпилептического статуса (сложных парциальных припадков или абсансных припадков), а также он очень эффективен в борьбе с мелкими моторными припадками в детском возрасте, особенно маленькими абсансами, синдромом Леннокса-Гасто и детскими спазмами.  Клоназепам также полезен при лечении психомоторных, миоклонических эпилепсий, крупных и фокальных моторных припадков. Однако он не используется в качестве терапии первой линии при этих состояниях. Препарат может применяться у пациентов, резистентных к стандартному лечению.

Паническое расстройство

Клоназепам вызывает значительное улучшение у пациентов, страдающих паническими расстройствами с агорафобией или без нее. Клоназепам эффективен в краткосрочном лечении панического расстройства из-за риска развития симптомов отмены и злоупотребления. Тем не менее, этот препарат также с меньшей вероятностью вызывает беспокойство при прекращении приема, чем другие бензодиазепины, из-за более длительного периода полувыведения. Врачи также используют его для острого лечения панических атак.

Острая мания

Клоназепам обладает противосудорожной активностью и активностью агониста серотонина, обе из которых связаны с его противоманиакальным эффектом. Поэтому иногда он полезен для лечения острой мании. Исследование показало, что он значительно более эффективен, чем литий, в уменьшении маниакальных симптомов; меньшему количеству пациентов требовалось ежедневное введение галоперидола, а количество дней, в течение которых требовался галоперидол, было меньше во время лечения клоназепамом. Таким образом, клоназепам уменьшает потребность в антипсихотических препаратах для лечения острой мании и снижает риск побочных эффектов у этих пациентов. Комбинация бензодиазепина и нейролептика галоперидола считается наиболее эффективным методом лечения острого возбуждения в отделении неотложной помощи.

Разное применение

Клоназепам также является средством для лечения акатизии, синдрома беспокойных ног и бруксизма. Американская академия медицины сна (AASM) предлагает использовать клоназепам при расстройствах поведения в фазе быстрого сна (RBD). Местный клоназепам также исследуется при синдроме жжения во рту.

Механизм действия

Клоназепам является высокоэффективным бензодиазепином длительного действия. Клоназепам оказывает фармакологическое действие, действуя как положительный аллостерический модулятор ГАМК-А рецепторов. ГАМК-А рецептор представляет собой селективный канал, управляемый лигандами хлорид-ионов, эндогенным лигандом которого является ГАМК (гамма-аминомасляная кислота). Бензодиазепины способствуют действию ГАМК-А, увеличивая частоту открытия хлоридных каналов, что приводит к гиперполяризации нейронов и уменьшению возбуждения, оказывая успокаивающее воздействие на мозг за счет снижения возбудимости нейронов. В отсутствие ГАМК бензодиазепины не оказывают влияния на функцию ГАМК-А рецептора.

ГАМК - это тормозящий нейротрансмиттер, в изобилии присутствующий в коре головного мозга и лимбической системе. Существует три ГАМК-рецептора; A, B и C. Однако BZD действуют только на ГАМК-А-рецепторы. Каждый рецепторный комплекс имеет 2 сайта связывания с ГАМК и 1 сайт связывания с BZD и состоит из пяти субъединиц: двух альфа, двух бета и одной гамма. BZD не связываются с тем же рецепторным сайтом в рецепторном комплексе, что и эндогенный лиганд ГАМК, но связываются с различными BZD-связывающими сайтами, расположенными на границе раздела между альфа- и гамма-субъединицами. Связывание приводит к изменению конформации хлоридного канала ГАМК-рецептора, что приводит к гиперполяризации клетки и объясняет ингибирующий эффект ГАМК во всей центральной нервной системе.

ГАМК-рецепторы также подразделяются на различные BZD-рецепторы на основе изоформ альфа-субъединицы. Бензодиазепиновые рецепторы 1-го типа (BZ1), которые содержат альфа-1 субъединицы, в изобилии расположены в коре головного мозга, таламусе и мозжечке и отвечают за их противосудорожное и седативное действие. Принимая во внимание, что бензодиазепиновые рецепторы 2-го типа, содержащие альфа-2 субъединицы, в основном сосредоточенные в лимбической системе, двигательных нейронах и спинном роге спинного мозга, опосредуют анксиолитические эффекты БЗД.

Фармакокинетика

Всасывание: клоназепам быстро всасывается после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение одного-четырех часов после приема внутрь.

Распределение: клоназепам примерно на 85% связывается с белками плазмы. Клоназепам обладает более низкой растворимостью в липидах и с меньшей вероятностью вызывает антероградную амнезию, чем другие высокоэффективные бензодиазепины.

Метаболизм: клоназепам интенсивно метаболизируется цитохромом Р-450 печени, в частности CYP3A, дозозависимым образом.

Выведение: Период полувыведения клоназепама составляет около 30-40 часов. Основной метаболит клоназепама, 7-аминоклоназепам, выводится в основном с мочой.

Применение

Клоназепам выпускается в виде таблеток с немедленным высвобождением по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг и таблеток для перорального применения (ODT) по 0,125 мг, 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг и 2 мг. Лекарство можно вводить один раз перед сном, чтобы свести к минимуму сонливость. Пациенту следует запить таблетку ODT водой, проглотив ее сразу после извлечения из упаковки.

Лечение абсансных припадков, варианта болезни малого Таза (синдром Леннокса-Гасто), а также акинетических и миоклонических припадков (миоклония)

• Взрослым и подросткам (вес> 30 кг): Терапию следует начинать с приема внутрь таблеток по 0,5 мг три раза в день. Дозу можно увеличивать на 0,5-1 мг каждые три дня, пока судороги не будут взяты под контроль. Максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг;
• Пожилым пациентам: В той же дозировке, что и взрослым. Однако им требуются более низкие начальные дозы, поскольку пожилые пациенты могут быть более чувствительны к воздействию бензодиазепинов;
• Пациенты детского возраста (вес < 30 кг): Первоначально для пациентов детского возраста рекомендуется принимать от 0,01 до 0,03 мг / кг / сут перорально (не более 0,05 мг / кг / сут), разделенных на две или три дозы. Максимальная доза в этой популяции не должна превышать 0,1-0,2 мг / кг в 3 приема.

Лечение панического расстройства

• Лечение следует начинать с дозы таблеток по 0,25 мг, принимаемых два раза в день перорально в течение трех дней, после чего дозу следует увеличить до таблеток по 0,5 мг два раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 1-4 мг.

Лечение расстройства поведения в фазе быстрого сна

• Рекомендуемая доза AASM составляет от 0,25 до 2 мг клоназепама за 30 минут до сна.

Применение в конкретной популяции пациентов

Соображения по поводу беременности: Клоназепам - бывший препарат FDA для беременных класса D. Он связан с некоторыми пороками развития лица и сердца у плода человека. Однако данные неоднозначны. Применение клоназепама на поздних сроках беременности может привести либо к синдрому вялого младенца, либо к тяжелым симптомам отмены у новорожденного, включая гипотонию, цианоз, приступы апноэ и нарушение метаболических реакций на холодовой стресс. Клоназепам следует применять во время беременности, только если клиническая польза перевешивает клинический риск для плода.

Особенности грудного вскармливания: клоназепам выделяется с грудным молоком, хотя и в незначительном количестве. Но у недоношенных новорожденных или у тех, кто подвергался воздействию во время беременности, это может вызвать проблемы, поскольку у новорожденных обычно нарушен путь, по которому он подвергается метаболизму. Поэтому за такими новорожденными следует наблюдать на предмет развития симптомов, и в идеале пациентам следует рекомендовать не применять клоназепам, если они находятся на грудном вскармливании.

Нарушение функции печени и / или почек: Информация о корректировке дозы на этикетке производителя не указана; используйте его с осторожностью. Клоназепам метаболизируется в печени и выводится почками; его уровень требует контроля при нарушении функции печени или почек, поскольку при любом состоянии он может привести к накоплению токсичных препаратов в организме. Клоназепам противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.

Гериатрическая популяция: Согласно Американскому гериатрическому обществу (критерии AGS Beers), бензодиазепины (включая клоназепам) по критериям AGS Beers признаны потенциально неподходящими лекарственными средствами (PIM). Бензодиазепины могут вызывать когнитивную дисфункцию, бред, падения и переломы у пожилых людей. Однако применение может быть оправдано при судорожных расстройствах и тяжелом генерализованном тревожном расстройстве.

Побочные эффекты

Побочные эффекты клоназепама обусловлены его свойством действовать как угнетатель центральной нервной системы, как и все другие препараты от БЗД.

Распространенные побочные эффекты

Применение клоназепама чаще всего связано с летаргией, усталостью, седативными средствами, сонливостью и двигательными нарушениями (нарушение координации, равновесия, головокружение).

Менее распространенные побочные эффекты

Клоназепам может вызывать ухудшение зрения, спутанность сознания, раздражительность, потерю либидо, отсутствие мотивации, психомоторное возбуждение, галлюцинации, ухудшение депрессии, кратковременную потерю памяти и антероградную амнезию, особенно при приеме высоких доз.

Случайные побочные эффекты

Случайные побочные эффекты клоназепама включают изменения личности, нарушения поведения, атаксию, повышенную частоту судорог, тромбоцитопению и дисфорию.

Редкие побочные эффекты

Редкие, но важные побочные эффекты клоназепама включают парадоксальную расторможенность, то есть возбуждение, ярость и импульсивное поведение. Пожилые пациенты особенно склонны к этому побочному эффекту. Другими побочными эффектами являются самоубийство, психоз и недержание мочи. Длительное применение бензодиазепина может привести к депрессии и сексуальной дисфункции. Поступали сообщения об извержении лихеноидных препаратов при применении клоназепама. Было описано парадоксальное расстройство пищевого поведения, связанное со сном (SRED), хотя для лечения SRED используется клоназепам.

Лекарственное взаимодействие между препаратами

• Одновременное применение бензодиазепинов и опиоидов может привести к седации, угнетению дыхания, коме и смерти. Избегайте комбинирования;
• Применение клоназепама вместе с кратомом может привести к усилению угнетения ЦНС и смерти. Избегайте комбинирования;
• Одновременное применение клоназепама с антидепрессантами, нейролептиками, снотворными, противоэпилептическими препаратами и антигистаминными препаратами приводит к усилению седативного эффекта благодаря фармакодинамическому синергизму. Контролируйте терапию;
• Одновременное применение клоназепама с индукторами CYP3A4, такими как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и примидон, может снизить концентрацию клоназепама;
• Одновременный прием клоназепама с ингибиторами CYP3A4, такими как кларитромицин, итраконазол, кетоконазол, нирматрелвир/ритонавир, телитромицин и вориконазол, может повышать концентрацию клоназепама в сыворотке крови.

Противопоказания

Узкоугольная глаукома

Клоназепам, являющийся препаратом от БЗД, обычно противопоказан при острой закрытоугольной глаукоме. Теоретически, эти препараты могут вызывать расслабление радужки, а также обладают умеренной антихолинергической активностью, которая может спровоцировать острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Серьезное заболевание печени

Печень интенсивно метаболизирует клоназепам. В случае заболевания печени окисление бензодиазепинов снижается, что приводит к накоплению препарата и приводит к чрезмерному седативному эффекту и угнетению дыхания.

Повышенная чувствительность к лекарственному средству или компонентам препарата

Повышенная чувствительность к клоназепаму встречается редко, но сообщения о ней поступают время от времени.

Предупреждение в упаковке

• Одновременное применение бензодиазепинов и опиоидов может привести к седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Избегайте комбинирования;
• Использование бензодиазепинов, включая клоназепам, может привести к неправильному использованию и зависимости. Злоупотребление бензодиазепинами обычно связано с одновременным употреблением алкоголя и запрещенных веществ, включая опиоиды;
• Продолжение приема клоназепама может привести к физической зависимости. Резкое прекращение приема или быстрое снижение дозы клоназепама после продолжения приема может спровоцировать опасную для жизни острую абстиненцию. Стратегия снижения риска включает постепенное снижение дозы клоназепама.

Мониторинг

При использовании клоназепама необходимы некоторые меры предосторожности и мониторинг. Пожилые люди и дети особенно подвержены побочным эффектам клоназепама из-за нарушения или незрелости функции печени.

Полный анализ крови, функции почек и печени

Клоназепам метаболизируется в печени и выводится почками; его уровень требует мониторинга нарушения функции печени или почек, поскольку при любом состоянии он может привести к накоплению токсичных препаратов в организме. Он также редко может вызывать тромбоцитопению, поэтому следует контролировать уровень тромбоцитов.

Обострение судорог

Клоназепам может вызывать обострение судорог у лиц, страдающих несколькими типами судорожных расстройств. В таких случаях его дозирование требует корректировки или увеличения дозы.

Резкое прекращение приема и переносимость

Следует избегать резкой отмены клоназепама, особенно тем пациентам, которые получают длительную терапию высокими дозами по поводу судорожных расстройств или других состояний, поскольку это может привести к эпилептическому статусу и симптомам отмены. Симптомы отмены включают беспокойство, раздражительность, бессонницу, тремор, головную боль, депрессию, потливость, спутанность сознания, галлюцинации и судороги. Длительное применение также приводит к развитию толерантности, особенно к его противосудорожным свойствам, которые могут спровоцировать приступ.

Нарушение дыхания

Пациенты с нарушенной функцией дыхания, такие как астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), обструктивное апноэ во сне и т.д., должны проявлять крайнюю осторожность при приеме клоназепама. Клоназепам значительно увеличивает риск угнетения дыхания. Препарат также вызывает гиперсаливацию, которая может усугубить состояния, при которых пациентам трудно справляться с выделениями.

Нарушение когнитивных и двигательных функций

Из-за потенциального эффекта, вызывающего угнетение ЦНС, клоназепам может ухудшать суждения, мышление и двигательные навыки. Пациентам следует рекомендовать воздержаться от использования тяжелой техники, вождения автомобиля или любой другой деятельности, требующей более высоких двигательных навыков. Его следует с осторожностью назначать пациентам с нервно-мышечными расстройствами, такими как паркинсонизм или миастения, поскольку он может усугубить их состояние. Также необходима осторожность при назначении этого препарата пациентам пожилого возраста, поскольку он значительно увеличивает риск падений из-за плохого двигательного контроля.

Суицидальное поведение

Клоназепам связан с повышенным риском депрессии, суицидального поведения и мышления. Таким образом, пациенты и лица, осуществляющие за ними уход, должны быть предупреждены о том, что следует обращать внимание на любые симптомы обострения депрессии, изменения настроения или поведения или суицидальные мысли.

Употребление алкоголя

Пациентам следует настоятельно рекомендовать не применять клоназепам и алкоголь одновременно, поскольку оба являются угнетателями ЦНС. Их кумулятивный эффект может привести к седативному эффекту, серьезному угнетению дыхания, низкому кровяному давлению и смерти.

Мониторинг на предмет неправильного использования

Клоназепам относится к препаратам DEA, включенным в список IV. Программа мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств (PDMP) может выявить потенциальное злоупотребление.

Токсичность

Терапевтический диапазон клоназепама составляет от 0,02 до 0,08 мкг / мл. Любой уровень, превышающий 0,08 мкг / мл, считается токсичным. Симптомы передозировки развиваются быстро.

Первоначальная презентация

Начальные симптомы проявляются в течение нескольких часов с симптомами угнетения ЦНС, такими как:

• Сонливость;
• Диплопия;
• Невнятная речь;
• Нарушение двигательной функции.

Тяжелые проявления

Если передозировка серьезная, то это может привести к серьезным симптомам, таким как:

• Угнетение дыхания;
• Гипоксемия;
• Апноэ;
• Гипотензия;
• Брадикардия;
• Остановка сердца;
• Легочная аспирация;
• Кома.

Тяжелые последствия применения одного только клоназепама редки, но токсичность значительно возрастает при одновременном применении других средств, угнетающих ЦНС, таких как опиоиды, этанол, барбитураты и т.д

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.