Согласно инструкции, рекомендован для лечения большого депрессивного расстройства.
Препарат не одобрен к применению EMA, FDA, обладает низким уровнем доказательности, не применяется специалистами в нашей клинике.
Депрессия широко распространена в сообществе, а также в образцах первичной медицинской помощи. Например, согласно результатам Национального исследования по повторению коморбидности, в котором изучалась распространенность различных расстройств оси I в общей популяции, распространенность любого типа депрессии в течение жизни составляет 21 процент, или каждый пятый человек. В знаковом исследовании распространенности депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Spitzer et al сообщили о показателях текущей дистимии, глубокой депрессии и любого расстройства настроения в восьми, 12 и 26 процентах соответственно. В более недавнем исследовании расстройств настроения у немецкой группы первичной медико-санитарной помощи Витчен и др. обнаружили, что 6 процентов пациентов страдали от текущей глубокой депрессии, при этом 1,6 процента этих лиц соответствовали критериям коморбидного генерализованного тревожного расстройства. Предыдущие результаты показывают, что значительное меньшинство людей в сообществе и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в какой-то момент своей жизни борются с депрессией.
Несмотря на многочисленный и разнообразный набор доступных фармакологических методов лечения, эффективное разрешение депрессии остается сложной задачей. Чтобы подчеркнуть это впечатление, мы кратко рассмотрим знаковое исследование "Альтернативные методы лечения для облегчения депрессии" (STAR * D). Затем мы представим агомелатин, новый антидепрессант, который, возможно, скоро поступит на рынок антидепрессантов в Соединенных Штатах.
Обзор STAR*D
Клиницисты давно отметили, что показатели ответа и ремиссии, о которых сообщалось в ходе фармацевтических испытаний, часто выше, чем соответствующие показатели, наблюдаемые в клинической практике. Это различие, скорее всего, объясняется критериями исключения, встречающимися в большинстве, если не во всех, фармацевтических исследованиях. Различные исключения в этих протоколах исследований приводят к относительно чистой популяции лиц с тяжелой депрессией с небольшой сопутствующей патологией (например, немногие исследования, если таковые вообще имеются, учитывают серьезные проблемы со здоровьем, расстройства, связанные с употреблением алкоголя / психоактивных веществ, или сопутствующие психиатрические состояния). В попытке изучить методы лечения депрессии в более натуралистичных популяциях Национальный институт психического здоровья провел лонгитюдное исследование для определения последовательных результатов лечения депрессии в относительно неограниченной клинической популяции — исследование STAR * D.
Исследование STAR * D было начато в 2000 году На этапе набора исследователи зарегистрировали 2876 амбулаторных пациентов из 18 клиник первичной медико-санитарной помощи и 23 психиатрических клиник. В протоколе было относительно мало критериев исключения, которые включали биполярное расстройство, психоз, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство пищевого поведения и припадки в прошлом. Сравнивая конечный образец в этом исследовании с отдельными образцами, полученными во время фармацевтических испытаний, Вишневски и соавт подсчитали, что только 22,2 процента участников исследования STAR * D соответствовали бы критериям для участия в типичных исследованиях III фазы по лечению депрессии. Исследование STAR * D проводилось в течение шестилетнего периода и обошлось в 35 миллионов долларов.
Как указано в сокращенном названии исследования, участники были подвергнуты последовательным вариантам лечения или уровням вмешательства, состоящим как из фармакологической терапии (монотерапия антидепрессантами, так и стратегии усиления), так и из психологической терапии (т. е. когнитивно-поведенческой терапии) при депрессии — если начальные и последующие варианты лечения оказались безуспешными. Было проведено четыре общих уровня вмешательства, но на каждом уровне, за исключением первого, существовала возможность различных альтернатив лечения. На первом уровне вмешательства все участники прошли испытание циталопрамом.
В конце исследования исследователи определили кумулятивные показатели ремиссии, которые представляют собой общие показатели ремиссии для всей выборки при данном уровне лечения. Для уровней с 1 по 4 эти показатели составили 33, 57, 63 и 67 процентов соответственно. Учитывая, что последний процент представляет собой общий показатель ремиссии для всей выборки, что для многих участников повлекло за собой участие в нескольких испытаниях лечения, примерно у двух третей участников этого исследования в конечном итоге наступила ремиссия. Однако важно отметить, что у трети участников эти различные методы лечения не прошли. Исследователи выявили более низкие показатели ответа среди пациентов с коморбидными психическими расстройствами оси I и расстройствами настроения с тревожными / меланхолическими чертами, употреблением алкоголя и наркотиков и депрессией, сопровождающейся соматической симптоматикой — все это относительно распространенные характеристики пациентов, наблюдаемых в учреждениях первичной медицинской помощи.
Выводы из исследования STAR * D были следующими: 1) при начальном курсе антидепрессантов только у трети участников наблюдалась ремиссия, 2) две трети участников достигли кумулятивной ремиссии благодаря последовательным мероприятиям по лечению; и 3) даже после различных терапевтических вмешательств лечение депрессии у трети участников оставалось неэффективным. Другими словами, депрессия может быть сложной для лечения. Эти результаты указывают на ожидаемое появление нового антидепрессанта - агомелатина.
Агомелатин является структурным аналогом мелатонина и был разработан европейской фармацевтической компанией Servier Laboratories Ltd (Нейи-сюр-Сен, Франция). Агомелатин был впервые одобрен для клинического применения в Европейском союзе в 2009 году, где он продается под названиями Valdoxan™ или Thymanax.™ Компания Novartis, которая приобрела права на маркетинг у Servier, в настоящее время добивается одобрения препарата Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) в Соединенных Штатах.
Агомелатин относится к уникальному фармакологическому классу. Очевидно, что в отличие от других доступных антидепрессантов, агомелатин является агонистом мелатонина (т. е. агонизмом участка рецептора MT1 и MT2) и антагонистом 5HT2c.Предполагается, что мелатонинергический эффект заключается в ресинхронизации циркадных ритмов. Серотонинергическое действие не такое, как предполагалось. Чтобы объяснить это, 5HT-рецептор 2c ингибирует высвобождение норэпинефрина и дофамина. Антагонизируя этот рецептор, агомелатин нарушает предыдущий эффект ингибирования, что приводит к высвобождению норэпинефрина и дофамина (т.е. общий эффект нейротрансмиттера заключается в том, что агомелатин является норадренергическим /дофаминергическим антидепрессантом).
Фармакология. Агомелатин хорошо всасывается при приеме внутрь с большей биодоступностью у женщин по сравнению с мужчинами. Прием пищи, по-видимому, не влияет на всасывание или биодоступность агомелатина. Препарат на 95% связывается с белками плазмы и метаболизируется преимущественно печеночным цитохромом 1A2 изоферментной системы P450 (90%).Из-за этого печеночного пути препараты, которые ингибируют цитохром 1A2 (например, флувоксамин, эстрогены, пропранолол), могут замедлять метаболизм агомелатина, что приводит к повышению уровня агомелатина. Выведение агомелатина происходит быстро, период полувыведения из плазмы составляет от 1 до 2 часов.
Исследования эффективности агомелатина. Агомелатин был изучен в ряде различных типов клинических исследований. В шести недельном рандомизированном двойном слепом исследовании 332 пациентов с глубокой депрессией Лемуан и соавторы сообщили о положительном эффекте агомелатина в дозе от 25 до 50 мг в день начиная с первой недели лечения, с общим лучшим ответом, чем у антидепрессанта сравнения, венлафаксина пролонгированного высвобождения. Оли и Каспер сообщили об эффективности агомелатина от 25 до 50 мг в день в шести недельном двойном слепом исследовании с участием 238 пациентов. В восьми недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 711 пациентов с глубокой депрессией Лоо и Хейл сообщили об эффективности агомелатина (дозы от 1 до 25 мг в день), используя пароксетин в качестве сравнения.
В дополнение к острым эффектам лечения, агомелатин продемонстрировал эффективность в поддерживающем испытании. В этом исследовании Гудвин и соавторы изучили устойчивую эффективность агомелатина у 165 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании продолжительностью 24 недели. В течение периода исследования рецидивы депрессии были значительно ниже в группе активного лечения.
Агомелатин был эмпирически сравнен с рядом других антидепрессантов, включая венлафаксин, пароксетин, и флуоксетин,, с в целом сопоставимыми клиническими результатами. Дополнительные исследования подтверждают общую антидепрессивную эффективность агомелатина, который также эффективен при лечении тревоги и сезонного аффективного расстройства.Из-за своего воздействия на рецепторы мелатонина агомелатин предположительно улучшает общее качество сна без применения седативных средств в дневное время. Параллельно этому эффекту происходят изменения в электроэнцефалограммах сна, которые указывают на улучшение общей структуры сна. Похоже, что глобальный эффект агомелатина в отношении сна заключается в ресинхронизации циркадных ритмов.
Способ применения и характеристика побочных эффектов. Агомелатин выпускается в виде таблеток по 25 мг, из которых являются начальной дозой и вводятся перед сном. Если реакции нет, дозу агомелатина следует увеличить до 50 мг перед сном (две таблетки по 25 мг).
Общие побочные эффекты при применении агомелатина являются умеренными и преходящими и обычно проявляются в течение первых двух недель лечения. Побочные эффекты могут включать тошноту и головокружение, о которых чаще всего сообщают, а также сонливость, бессонницу, мигрень, беспокойство, запор, диарею, слабость, боли в спине и гипергидроз.
Важно отметить, что агомелатин может также вызывать повышение сывороточных печеночных трансаминаз, в три раза превышающее верхнюю границу нормы, у одного процента людей. Хотя немедленное прекращение приема агомелатина привело к нормализации печеночных трансаминаз, этот потенциальный побочный эффект требует дальнейшего изучения, особенно в отношении любых долгосрочных рисков. В настоящее время производитель рекомендует проводить базовые тесты функции печени с последующим тестированием через шесть, 12 и 24 недели.
Как и другие антидепрессанты, потенциальным риском при назначении агомелатина является склонность к самоубийству и/или гипомании/маниакальности. Поскольку агомелатин не повышает уровень серотонина, нет очевидного риска серотонинового синдрома, аномального кровотечения из-за серотонинергического воздействия на тромбоциты или верхние отделы желудочно-кишечного тракта или синдрома отмены согласно 12-недельному и 24-недельному исследованиям.
Агомелатин, по-видимому, мало влияет на половое функционирование.В этом отношении вероятность того, что агомелатин вызовет сексуальную дисфункцию, была значительно ниже по сравнению с пароксетином или венлафаксином пролонгированного высвобождения В дополнение к минимальной сексуальной дисфункции, в 24-недельном исследовании агомелатин был нейтральным по весу во всех дозах.
Поскольку агомелатин является новым антидепрессантом, имеется ограниченная информация о безопасности при передозировке. Имеющихся сообщений свидетельствуют о том, что передозировки агомелатином характеризуются сонливостью, усталостью, возбуждением, беспокойством, напряжением, головокружением и / или недомоганием. Один человек передозировал 2450 мг агомелатина и спонтанно выздоровел без каких-либо медицинских инцидентов.
Антидепрессивная эффективность агомелатина систематически оценивалась в 6 краткосрочных исследованиях по лечению острых состояний и 2 долгосрочных исследованиях по профилактике рецидивов. Три острых испытания продемонстрировали клинически скромные, но статистически значимые преимущества по сравнению с плацебо. Три острых испытания не выявили, что агомелатин более эффективен, чем плацебо. Низкие дозы флуоксетина оказались более эффективными, чем плацебо в одном из этих отрицательных испытаний. Низкие дозы флуоксетина и пароксетина в низких дозах были не более эффективны, чем плацебо в двух других отрицательных исследованиях. Считалось, что недостаточная эффективность препаратов активного сравнения в этих двух исследованиях в основном связана с недостаточной дозой и, возможно, с необычно высокой частотой ответов на плацебо.
Единственное контролируемое исследование, проведенное у пожилых пациентов, не продемонстрировало значительного преимущества агомелатина по сравнению с плацебо. Агомелатин был более эффективен, чем плацебо, только в 1 из 2 исследований по профилактике рецидивов. Метаанализ 6 острых клинических испытаний, представленных Европейскому агентству по лекарственным средствам, продемонстрировал небольшой статистически значимый эффект лечения примерно в 1,5 раза в отношении HDR в пользу агомелатина по сравнению с плацебо.25 Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что агомелатин в дозе 25 мг / сут, вероятно, менее эффективен, чем другие антидепрессанты. В своем резюме по утверждению агомелатина Европейское агентство по лекарственным средствам пришло к выводу, что был продемонстрирован некоторый положительный лечебный эффект агомелатина при глубокой депрессии, но величина эффекта считалась незначительной клинической значимостью.
Остались вопросы? Задайте их бесплатно нашим врачам в чате ВК "
Бесплатная консультация врача-психиатра" или в чате Телеграм.
Если Вам необходимо проверить своё ментальное здоровье, в этом случае, стоит обратиться к врачу-психиатру для диагностики и начала своевременного лечения. Помимо очного общения, мы предлагаем услугу дистанционного консультирования (онлайн-прием), которая не уступает личной встрече по качеству. Таким образом, Вы можете получить квалифицированную помощь специалиста высокого уровня, в каком бы населённом пункте вы не находились.
В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.
