Острая реакция на стресс (нервный срыв)

ОСР объясняет острые стрессовые реакции (ASR), которые возникают не менее чем за три дня и не более чем за четыре недели. Напротив, ASR, которые продолжаются более четырех недель, могут соответствовать критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). ОСР было определено в попытке описать ASR, которые были пропущены или рассматривались как расстройства адаптации. DSM-5 больше не требует диссоциативных симптомов для диагностики ОСР, все еще включая их в качестве диагностического критерия.

С введением DSM-5 в 2013 году в диагностические критерии были внесены многочисленные изменения. ОСР было перенесено из категории тревожных расстройств в новую категорию (то есть, расстройства, связанные с травмой и стрессором), чтобы дополнительно выделить его характеристики. В отличие от DSM-IV, в DSM-V диссоциативные симптомы больше не являются обязательным условием для диагностики ОСР.

Здесь будут обсуждаться этиология, эпидемиология, патофизиология, история болезни, физикальное обследование, оценка, лечение, побочные эффекты, прогноз, дифференциальная диагностика, обучение пациентов и улучшение исходов острого стрессового расстройства.

Причина возникновения

Согласно исследованиям, основанным на обзорах, от двадцати до девяноста процентов населения в целом подвергаются одному или нескольким экстремальным стрессовым событиям в своей жизни. Несмотря на то, что большое число людей подвержено воздействию, только у 1,3-11,2% острого стрессового расстройства (ОСР) развилось долгосрочное симптоматическое заболевание (такое как ПТСР).

Факторы риска

Имеются ограниченные данные о факторах риска развития ОСР после травматического события. Однако факторы риска развития ПТСР также могут быть применены к ОСР из-за их близкого сходства. На основе двух метаанализов, проведенных Ozer и соавт. и Brewin et al., Sareen J. разделили факторы риска на три группы:

Факторы, предшествующие травме:

• Женский пол;
• Умственная отсталость;
• Недостаток образования;
• История травмирующих событий;
• История психических расстройств;
• Расстройства личности;
• Генетика.

Факторы перитравмы:

• Тяжесть травмы;
• Нападение;
• Изнасилование;
• Физическая травма.

Факторы после травмы:

• Острое стрессовое расстройство (ОСР);
• Тахикардия;
• Плохой социально-экономический статус;
• Тяжесть физической боли;
• Пребывание в отделении интенсивной терапии;
• Травма головного мозга;
• Диссоциативные симптомы;
• Инвалидность;
• Последующий жизненный стресс.

Распространенность

Острое стрессовое расстройство (нервный срыв) первоначально было добавлено в DSM-IV 20 лет назад, но имеются ограниченные данные о его распространенности, особенно среди населения в целом. Хотя ОСР является отдельным диагнозом по сравнению с ПТСР, разница ограничивается продолжительностью симптомов ОСР, что усложняет измерение распространенности ОСР. Распространенность ОСР сильно варьируется в зависимости от исследования и характера травмы. О распространенности ОСР сообщалось менее чем через неделю после травмы - от 24,0 до 24,6%, а через 1-2 недели после травмы - от 11,7 до 40,6%.

Кроме того, было проведено несколько эпидемиологических исследований на конкретных группах населения. Метаанализ, проведенный Wenjie Dai и соавт. в 2018 году по распространенности ОСР среди дорожно-транспортных происшествий, показал общую распространенность 15,81%. В тринадцати исследованиях в восьми странах было объединено в общей сложности 2989 пациентов, перенесших несчастный случай. Результаты показывают важность ранних симптомов ASR для наблюдения и терапии. Распространенность ОСР при обращении в отделение неотложной помощи среди детей (от 7 до 17 лет), подвергшихся травме, составила 14,2 за две недели. Распространенность ПТСР через девять недель составила 9,6 процента. В послеродовом перекрестном исследовании у матерей, родивших недоношенных детей, ОСР был значительно выше, чем у доношенных детей (14,9 % против 0%)

Биологические проявления

Точная причина, по которой большинство людей выздоравливают после травмирующего события, но у немногих развивается острое стрессовое расстройство (ОСР), остается неизвестной. Для объяснения реакции на травмирующие события были разработаны различные модели. Большинство из них связано с "обусловливанием страхом". Это форма обучения по Павлову, согласно которой, когда травмирующий стимул (например, взрыв) возникает вместе с нейтральным стимулом (например, запахом) или контекстом (например, ночью), при будущих столкновениях с нейтральным стимулом или контекстом мозг и тело проявляют одинаковые реакции страха (даже в отсутствие травмирующего стимула).

Большинство здоровых людей приспосабливаются к обусловленности страхом путем обучения угасанию - постепенному снижению реакции на травмирующий стимул. Если этот механизм выходит из строя, пациент продолжает вновь испытывать пугающие симптомы первоначального травматического события.

Функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ) пациентов с ПТСР показала гипоактивность лобной коры и гиперактивность височной коры, демонстрируя возможность корреляции между ПТСР и функционированием нервной системы. Более недавнее исследование показало гиперактивацию верхней префронтальной и поясной извилин коры головного мозга и медиального заднего предклинья.

Оценка и диагностика острого стрессового расстройства

Американская психиатрическая ассоциация, DSM-5 определяет критерии острого стрессового расстройства (ОСР) следующим образом:

A: подвергнуться травмирующему событию (физическому, сексуальному или психическому) плюс:

B: Наличие более восьми из следующих симптомов (сгруппированных по пяти категориям) плюс:

Симптомы вторжения:

• Тревожные воспоминания о травмирующем событии повторяются. У детей могут быть повторяющиеся игры на темы, имитирующие главное событие;
• Повторяющиеся сны, связанные с травмирующим событием. У детей это может быть в форме ночных кошмаров;
• Повторение травмирующего события (то есть воспоминаний);
• Интенсивный или длительный психический или физиологический дистресс в ответ на события или темы, напоминающие пациенту о действительном травмирующем событии;
• Негативное настроение;
• Неспособность быть счастливым, чувствовать себя успешным или испытывать любовь.

Диссоциативные симптомы:

• Ощущение оторванности от себя и эмоций;
• Диссоциативная амнезия (не связанная с интоксикацией или черепно-мозговой травмой [ЧМТ]).

Симптомы избегания:

• Избегание мыслей, воспоминаний и чувств о травмирующем событии;
• Избегание внешних напоминаний о травмирующем событии (таких как люди и места).

Симптомы возбуждения:

• Проблемы со сном (такие как трудности с началом и поддержанием качественного сна);
• Приступы раздражительности и ярости с минимальной провокацией или вообще без нее;
• Высокая и ненормальная бдительность к окружающей обстановке;
• Отвлекаемость;
• Необычайно сильная рефлекторная реакция на внезапное событие в окружающей среде.

C, D и E: Продолжительность симптомов должна составлять от трех дней до четырех недель и вызывать значительные функциональные нарушения и не связана с употреблением психоактивных веществ или другими заболеваниями (такими как ЧМТ), чтобы соответствовать критериям ОСР.

Острое стрессовое расстройство (ОСР) является психическим расстройством, но все еще может иметь физиологические проявления (такие как тахикардия) и аномальную МРТ. Однако не существует подтвержденных лабораторных или рентгенографических тестов. Диагноз клинический и основан на анамнезе и физикальном обследовании. Тщательное наблюдение за поведением и внимательное выслушивание рассказа пациента имеют огромную ценность. Многие пациенты не в состоянии полностью отразить свои чувства и историю болезни на первоначальном сеансе оценки и потребуют дополнительных посещений.

Доступны проверенные и быстрые психометрические анкеты, которые можно использовать для оценки детей и взрослых с ОСР. Например, контрольный список реакций ребенка на стресс (CSDC) измеряет симптомы ОСР и ПТСР, с которыми можно справиться за десять минут. CSDC можно использовать для детей в возрасте от 2 до 18 лет. Для взрослых существует вопросник, специально разработанный для ОСР (т. е. шкала острого стрессового расстройства).

Лечение

Общие меры

Безопасность пациента - обеспечение того, чтобы пациент был в безопасности после травматического события и знал, куда обратиться за помощью в случае чрезвычайной ситуации (еда и кров).

Эмоциональная поддержка - Пациенты могут получать эмоциональный комфорт от близких друзей или семьи. При отсутствии таковых медицинские работники могут оказать поддержку, объяснив прогноз, течение и навыки преодоления ОСР.

Практическая поддержка - Процесс после травматического процесса может быть подавляющим. Это связано с тем, что пациенту, вероятно, потребуется помощь с полицейским отчетом об инциденте, поиском поставщика медицинских услуг, отпуском на работе и медицинской страховкой. В случае потери трудоспособности в результате несчастного случая пациенту может потребоваться дополнительная мультимодальная медицинская поддержка.

Рекомендуется последующее наблюдение - всем пациентам, перенесшим значительное травматическое событие, рекомендуется регулярное посещение (в течение шести месяцев).

Суицидальность - Крайне важно оценивать пациентов на предмет суицидальности при каждом посещении, особенно у пациентов с факторами риска самоубийства или пациентов с сопутствующими психическими заболеваниями (такими как депрессия).

Психотерапия - лечение выбора при остром стрессовом расстройстве (ОСР) - это уникальная форма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), ориентированная на травму. КПТ может снизить риск дальнейшего развития ПТСР. Эту научно обоснованную практику можно проводить через Интернет, лично или по телефону. Основное внимание уделяется расширению знаний о психологии травмы, навыкам управления симптомами, выявлению и устранению когнитивных искажений и экспозиционной терапии. Экспозиционная терапия - это метод КПТ, который включает контролируемое воздействие на пациента травмирующего источника для снятия памяти о травме, имитирующей исчезновение страха (обсуждается в разделе патофизиологии). Экспозиционная терапия является стандартом лечения ОСР (и ПТСР). Может наблюдаться временное ухудшение симптомов, но это встречается не чаще, чем другие методы вмешательства. Широко доступен разбор полетов, в ходе которого пациента просят подробно объяснить травму и его чувства по этому поводу в первые 72 часа. исследования не показали эффективности разбора полетов в предотвращении развития ПТСР, и разбор полетов не рекомендуется при рутинном назначении пациентам с ОСР. Метод кризисного вмешательства с поощрением пациентов избегать неадаптивного поведения (такого как употребление алкоголя).

Фармакотерапия - В настоящее время отсутствуют высококачественные доказательства фармакотерапевтического средства для лечения ОСР. Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и пропранолол были опробованы для профилактики или лечения ОСР, но показали мало доказательств эффективности. Доказательства фармакотерапии ОСР минимальны, и большинство рекомендаций взяты из исследований по ПТСР. Из-за сходства между ОСР и ПТСР и наличия большего количества РКИ по ПТСР, мы рассмотрим фармакотерапию ПТСР, которая может быть применена к ОСР. Фармакотерапия ПТСР была более эффективной в снижении симптомов настроения по сравнению с повторяющимися воспоминаниями и избеганием:

• Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН). СИОЗС являются наиболее изученными препаратами для лечения ПТСР с благоприятными результатами. Например, пароксетин одобрен FDA для краткосрочного лечения ПТСР и показал значительный эффект от лечения по сравнению с плацебо в трех РКИ. Три СИОЗС (флуоксетин, сертралин и пароксетин) и один СИОЗСН (венлафаксин) имеют наиболее убедительные доказательства и являются фармакотерапией первой линии для лечения ПТСР;
• Нейролептики второго поколения (ААП) - могут использоваться либо в качестве монотерапии, либо в дополнение к СИОЗС. Нейролептики второго поколения не относятся к препаратам первой линии и рассматриваются у пациентов с ограниченной реакцией на SRIS и КПТ, особенно при наличии сопутствующих тревоги и депрессии. Фармакотерапию следует начинать с малых доз и постепенно увеличивать. При отсутствии клинического эффекта ее следует постепенно прекращать;
• Бензодиазепины - Бензодиазепины обычно не рекомендуются для лечения ПТСР. Бензодиазепины неэффективны в профилактике или лечении ПТСР. Назначение бензодиазепинов связано со значительными побочными эффектами и худшими исходами и должно быть относительно противопоказано пациентам с ПТСР;
• Бета-блокаторы - Исследования показывают, что терапия пропранололом после острого стрессора не изменила частоту развития ПТСР, но уменьшила симпатические симптомы (такие как тахикардия и потливость). Имеющиеся данные недостаточно убедительны, чтобы рекомендовать его рутинное назначение пациентам с ПТСР.

Другие методы лечения - Имеются доказательства того, что ЭСТ полезна для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и сопутствующей депрессией, поскольку позволяет уменьшить симптомы обоих состояний. Предполагается, что один известный побочный эффект ЭСТ (т. е. Нарушение памяти) может быть использован для оказания помощи пациентам с тяжелым ПТСР. Клинические испытания стабилизаторов настроения (таких как топирамат и тиагабин) ограничены по количеству и качеству. Методы лечения были не лучше плацебо или имели ограниченный эффект. Имеются сообщения о случаях, когда ламотриджин или габапентин были эффективными средствами лечения ночных кошмаров и воспоминаний пациентов с ПТСР, но для подтверждения этих препаратов требуется больше доказательств.

Лечение конкретных симптомов

Нарушения сна - в форме бессонницы и ночных кошмаров часто встречаются при ПТСР. Специфическое лечение нарушений сна может улучшить другие симптомы ПТСР. В многочисленных исследованиях оценивалась эффективность различных фармакотерапевтических средств. СИОЗС и бензодиазепины оказались неэффективными. Празозин, который является альфа-1 селективным адренергическим блокатором, показал эффективность в лечении нарушений сна у пациентов с ПТСР. Другие вспомогательные методы лечения, такие как эзопиклон, оланзапин и рисперидон, также оказались эффективными.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные диагнозы острого стрессового расстройства (ОСР) включают, но не ограничиваются следующим:

• ПТСР (симптомы длятся более четырех недель);
• Расстройство адаптации (не соответствует критериям ОСР);
• Кратковременное психотическое расстройство (также длится менее четырех недель и связано со стрессом. Симптомы более общие и обычно менее серьезные);
• Органическое расстройство, такое как легкая черепно-мозговая травма (трудно различимая на основании неврологической оценки) или опухоль головного мозга (наличие очагового неврологического дефицита или головных болей);
• Расстройства настроения, такие как серьезное депрессивное расстройство (преобладание плохого настроения и депрессивных симптомов).

Соответствующие исследования и текущие испытания

Психотерапия является первой линией лечения ПТСР, но доказано, что она не очень эффективна. Отсутствие эффективных методов лечения продолжает превращать ПТСР в хроническое заболевание. Поэтому существует настоятельная необходимость в изучении новых соединений и подходов. Одним из многообещающих подходов является использование психоделиков, таких как кетамин, псилоцибин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA) для лечения ПТСР. В последние годы FDA одобрило прорывные терапевтические обозначения как для MDMA, так и для псилоцибина для лечения ПТСР и депрессии. Планируется, что к 2022 году одно исследование психотерапии с использованием МДМА получит одобрение FDA.

Планирование лечения

Для пациентов с острым стрессовым расстройством (ОСР) первой линией лечения будет когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, поскольку было установлено, что пероральные методы лечения приносят ограниченную пользу. Большинство исследований по фармакологическому лечению были сосредоточены на вторичной профилактике ПТСР, а не на ОСР. Однако было обнаружено, что пероральные препараты эффективны при ПТСР.

Фармакотерапия для взрослых

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - СИОЗС, такие как сертралин, пароксетин и флуоксетин, использовались для лечения ПТСР. Управление FDA одобрило только сертралин и пароксетин.

Ниже приведены два примера фармакотерапии СИОЗС:

Флуоксетин: начинайте с 20 мг / сут, постепенно. Если в течение месяца клинического улучшения не наблюдается, постепенно увеличивайте начальную дозу на 5 мг каждые две-четыре недели. Средняя доза в клинических испытаниях составляет 40 мг / сут. Максимальная доза составляет 80 мг / сут. ВНУТРЬ. Возможно разделение суточной дозы на две (одна утром и одна в полдень). Самую высокую терапевтическую дозу, переносимую пациентом, можно пробовать в течение по крайней мере шести недель, прежде чем принимать решение о ее эффективности.

Пароксетин: начните с 20 мг / сут внутрь. Если в течение месяца клинического улучшения не наблюдается, постепенно увеличивайте начальную дозу на 10 мг каждые две-четыре недели. Максимальная доза составляет 60 мг / сут. Самую высокую терапевтическую дозу, переносимую пациентом, можно пробовать в течение по крайней мере шести недель, прежде чем принимать решение о ее эффективности.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) - Венлафаксин (Эффексор) пролонгированного высвобождения показали свою эффективность при лечении ПТСР. Пероральную форму с пролонгированным высвобождением можно начинать с 37,5 мг один раз в день. Максимальная доза составляет 300 мг один раз в день. Увеличение дозы должно основываться на переносимости пациентом и клиническом улучшении с увеличением дозы не более чем на 75 мг / сут с интервалами в четыре или более дней.

Нейролептики второго поколения (ААП) - Ниже перечислены два нейролептика с наибольшей клинической доказанностью:

Монотерапия кветиапином в РКИ начиналась с 25 мг / сут и увеличивалась до 800 мг / сут, в среднем до 258 мг / сут. Результаты показали применяемую врачом шкалу ПТСР (CAPS), а также показатели повторного переживания и повышенной возбудимости в военных и невоенных случаях. Окончательная скорректированная доза составляла 50-800 мг / сут при количестве пациентов 41. Ни один пациент не выбыл из группы лечения из-за неэффективности.

Дополнительная терапия рисперидоном в другом РКИ не показала значительных результатов в показателях CAPS, но показала небольшое снижение показателей повышенной возбудимости и повторного переживания при дозе до 4 мг / сут у военнослужащих.

Альфа-1 селективные адреноблокаторы - Празозин является гипотензивным препаратом и действует путем блокирования специфических рецепторов на гладкой мускулатуре сосудов. Считается, что празозин и его метаболиты могут снижать сверхактивацию симпатической системы при ОСР и ПТСР. Празозин можно использовать в качестве монотерапии или в дополнение к ИИИ, главным образом, для минимизации нарушений сна.

Празозин: принимайте по 1 мг в день на ночь с контролем артериальной гипотензии (до и после приема празозина). Постепенно увеличивайте дозу до конечной дозы 2-6 мг / ночь.

Прогноз

Согласно одному недавнему исследованию, позднее развитие ПТСР тесно связано с острым стрессовым расстройством (ОСР). Оно также показало, что аномальная ФМРТ связана с последующей тяжестью ПТСР. Согласно DSM-5, ремиссия ПТСР наступает в течение трех месяцев примерно у половины пациентов. Рекомендуется продолжать фармакотерапию более шести месяцев - одного года, чтобы снизить риск рецидива. Большинство пациентов, у которых развился ПТСР, выздоравливают в течение следующих нескольких лет, с резким снижением в первый год. По меньшей мере у трети пациентов с ПТСР симптомы сохраняются более двух лет и они подвержены риску злоупотребления психоактивными веществами.

Вероятность смерти пациентов с ОСР от попытки самоубийства в 24 раза выше, чем у пациентов без ОСР. Одно исследование показало, что смертность от всех причин у пациентов с диагнозом "стрессовое расстройство" в два раза выше, чем у пациентов без него.

Избегание многих состояний, которые напоминают пациенту о травмирующем событии, может продолжать сохраняться после первоначального инцидента. Например, пациент, пострадавший в автомобильной аварии, может избегать вождения автомобиля. Пациент может потерять работу из-за воздержания от работы или плохой производительности труда. Возникающие в результате финансовые трудности в некоторых случаях могут привести к бездомности. Социальные отношения могут быть ограниченными и приводить к разрывам со значимыми другими, что еще больше усложнит эмоциональную жизнь пациента.

Осложнения

Острое стрессовое расстройство (ОСР) может привести к различным психиатрическим проблемам:

Расстройства настроения:

• Депрессивные расстройства (с суицидальными наклонностями или без них), тревожное и паническое расстройства.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;

• Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и зависимость от незаконных наркотиков.

Помочь Вам готовы более 50 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!