Антидепрессанты и либидо

Введение

Несмотря на это и на то, что исследователи часто сообщают в литературе о сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, о ней по-прежнему не сообщается или ей уделяется недостаточное внимание в информационных листовках для клиентов, вкладышах на упаковках и устной информации, предоставляемой клиентам практикующими врачами.

В 60-70-е годы сообщения о сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, были редки; возможно, из-за занижения количества сообщений, отсутствия обсуждения и оценки, а также предположения, что люди с проблемами психического здоровья были асексуальны и не имели никакого сексуального желания. Растущее признание сексуальной дисфункции, вызванной приемом лекарств, многогранно: в том числе большая готовность исследователей включать вопросы о сексуальной функции и сексуальном влечении; использование антидепрессантов при других состояниях у населения, у которого нет проблем с психическим здоровьем; большее внимание к мнениям пользователей услуг и вопросам качества жизни; и, как предполагает Балон, маркетинговая конкуренция среди фармацевтических компаний. В центре внимания этой статьи находится изучение частоты возникновения, патофизиологии и лечения сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов.

Частота сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов

Фармакотерапия депрессии включает использование антидепрессантов, которые модулируют уровни центральных нейромедиаторов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина. Основными классами антидепрессантов являются трициклические антидепрессанты (TCAS), СИОЗС, SNRIs, ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs) и атипичные антидепрессанты.

Сообщалось о возникновении сексуальной дисфункции при применении практически всех антидепрессантов. Частота сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, значительно варьируется в разных исследованиях, что затрудняет оценку точных случаев или распространенности. Ротшильд в обзоре исследований, посвященных антидепрессантам и сексуальной функции, пришел к выводу, что у 40% людей, принимающих антидепрессанты, разовьется та или иная форма сексуальной дисфункции. По оценкам исследований, частота варьируется от 30% людей, получавших имипрамин, до 25-73% людей, получавших СИОЗС, при этом 93% мужчин и женщин, получавших кломипрамин, в одном исследовании жаловались на полную или частичную аноргазмию. Montjo-Gonzales et al сообщили об общей частоте 58% в открытом исследовании с участием 344 клиентов, у которых в анамнезе были нормальные сексуальная функция до лечения СИОЗС. Частота побочных эффектов сексуального характера была самой высокой для пароксетина (65%), флувоксамина (59%), серталина (56%) и флуоксетина (54%). В многоцентровом проспективном испанском исследовании, в котором приняли участие 1022 человека, Montejo et al сообщили о 59.общая частота сексуальной дисфункции составляла 1%, если рассматривать все антидепрессанты в целом. Различия между препаратами обобщены и были следующими: частота сексуальной дисфункции при применении СИОЗС и венлафаксина (SNRI) была высокой и колебалась от 58% до 70% – флуоксетин (57,7%), серталин (62,9%), флувоксамин (62,3%), венлафаксин (67%), пароксетин (70,7%) и циталопрам (72,7%). Это сопоставимо с гораздо более низкой частотой применения новых блокаторов 5-HT2 (8% нефазодона и 24% миртазапина). Моклобемид, обратимый MAOI, (3,9%) привел к наименьшей частоте сексуальной дисфункции. При сравнении различий между мужчинами и женщинами мужчины сообщили о несколько более высокой частоте сексуальной дисфункции, чем женщины (62% и 60%). Клейтон и соавторы, среди взрослого амбулаторного населения (4534 женщины и 1763 мужчины), получавших монотерапию антидепрессантами, сообщили о следующих показателях сексуальной дисфункции: миртазапин и венлафаксин длительного высвобождения были связаны с более высокими показателями (36-43%), за которыми следовали нефазодон * (28%), бупропион SR * (25%) и бупропион IR * (22%).

Таблица 1

Краткое описание подклассов антидепрессантов

Моделл и соавторы исследовали с помощью анонимных анкет, о которых сообщали сами, сексуальные побочные эффекты бупропиона и СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин) среди 107 амбулаторных пациентов. В целом, 73% пациентов, получавших СИОЗС, сообщили о неблагоприятных сексуальных побочных эффектах; в отличие от 14% клиентов, получавших бупропион. Три СИОЗС в равной степени значительно снижали либидо, возбуждение, продолжительность оргазма и интенсивность оргазма ниже уровней, испытываемых до патологии. Для сравнения, пациенты, получавшие бупропион, сообщали о значительном повышении либидо, уровня возбуждения, интенсивности оргазма и продолжительности оргазма, превышающих уровни, испытываемые преморбидно. Следовательно, авторы пришли к выводу, что неблагоприятные сексуальные эффекты, по-видимому, являются правилом, а не исключением при применении СИОЗС. В аналогичном исследовании Kennedy et al сравнили эффекты моклобемида, пароксетина, сертралина и венлафаксина на влечение и возбуждение /оргазм. Как и в других исследованиях, частота сексуальной дисфункции была выше при приеме сертралина, пароксетина и венлафаксина по сравнению с моклобемидом. По сравнению с женщинами, у мужчин наблюдался значительно больший уровень нарушения влечения / желания, тогда как в уровнях возбуждения / оргазма различий зарегистрировано не было. Не было обнаружено различий между четырьмя антидепрессантами у мужчин, в то время как показатели сексуальной дисфункции были выше у женщин, которым назначались сертралин и пароксетин.

Также был проведен ряд двойных слепых сравнительных исследований без плацебо-контроля. Кавусси и соавторы в рандомизированном двойном слепом исследовании 248 человек с депрессией от умеренной до тяжелой сравнивали влияние бупропиона с замедленным высвобождением и сертралина на сексуальную функцию. Они сообщили, что оргазмическая дисфункция была значительно (P < 0,001) более распространенной в группе, получавшей сертралин. В ходе 16-недельного исследования 61% мужчин и 41% женщин, получавших серталин, сообщили об оргазмической дисфункции по сравнению с 10% мужчин и 7% женщин, получавших бупропион. Сегрейвз и соавторы также сравнили влияние бупропиона с замедленным высвобождением и сертралина на сексуальную функцию у 240 человек с депрессией от умеренной до тяжелой. Они сообщили о схожих результатах, при этом у значительно большего процента пациентов, получавших сертралин (63% и 41% мужчин и женщин соответственно), развилась сексуальная дисфункция по сравнению с клиентами, получавшими бупропион SR * (15% и 7% мужчин и женщин соответственно). Сексуальная дисфункция была отмечена уже на 7-й день у пациентов, получавших сертралин, и сохранялась до конца 16-недельного этапа лечения. Четыре пациента, все из которых получали сертралин, преждевременно прекратили участие в исследовании из-за сексуальной дисфункции. Фейгер и соавторы сравнили эффекты нефазодона и сертралина у 160 пациентов с серьезным расстройством настроения. Результаты показали, что у мужчин общая удовлетворенность сексуальным функционированием была выше при приеме нефазодона; 67% мужчин, принимавших сертралин, сообщили о затруднениях с эякуляцией по сравнению с 19% в группе, получавшей нефазодон. У женщин нефазодон превосходил серталин по показателю легкости достижения оргазма и удовлетворенности оргазмической способностью. Несколько лет спустя Фергюсон и соавторы в 8-недельном двойном слепом исследовании также сравнили нефазодон с сертралином, на этот раз среди 105 человек, у которых наблюдалась сексуальная дисфункция, связанная с сертралином. Пациенты были случайным образом распределены в обе группы после 1-недельного периода отмены и последующей 7-10-дневной фазы приема плацебо. Как и в предыдущих исследованиях, клиенты, получавшие серталин, чаще сообщали о сексуальной дисфункции, связанной с приемом наркотиков. у 76% пациентов, получавших серталин, наблюдались рецидивы сексуальной дисфункции (затруднения с эякуляцией или оргазмом) по сравнению с 26% в группе, получавшей нефазодон. В этом исследовании 5 пациентов, получавших серталин, прекратили терапию из-за сексуальной дисфункции.

Было проведено небольшое количество двойных слепых сравнительных исследований с плацебо-контролем. Крофт и соавторы сравнили влияние бупропиона с замедленным высвобождением, сертралина и плацебо на сексуальную функцию у 360 человек с депрессией от умеренной до тяжелой. Результаты показали, что люди, получавшие сертралин, испытывали значительно большую сексуальную дисфункцию на протяжении всего периода исследования по сравнению с теми, кто получал бупропион SR или плацебо. Оргазмическая дисфункция возникла всего через 1 неделю лечения у пациентов, получавших серталин, и продолжалась на протяжении всего 8-недельного лечения. Не было обнаружено существенных различий в возникновении оргазмической дисфункции между бупропионом SR * и плацебо в любое время в ходе исследования. Коулман и соавторы сравнили эффекты бупропона, флуоксетина и плацебо на сексуальную функцию у 456 человек. Опять же, снижение сексуального функционирования, сексуального желания и сексуального возбуждения чаще ассоциировалось с лечением флуоксетином, чем с бупропином или плацебо. Эти результаты подтверждают результаты других исследований, которые предполагают, что бупропион SR * относительно свободен от побочных эффектов сексуального характера, и поддерживает утверждение о том, что бупропион SR * может быть подходящим антидепрессантом для клиентов, обеспокоенных сексуальной функцией.

В литературе также имеется ряд примеров-анекдотических описаний других побочных эффектов сексуального характера, таких как: приапизм, связанный с пароксетином; болезненная эякуляция, связанная с венлафаксином, ребоксетином, и трициклическими препаратами; потеря чувствительности во влагалище и сосках; анестезия полового члена, связанная с флуоксетином и сертралином; и спонтанная эякуляция при приеме ребоксетина, SNRI, известного отсутствием побочных эффектов на сексуальную сферу. Кроме того, сообщалось о снижении ночных эрекций при приеме амитриптилина.

За прошедшие годы было опубликовано несколько сообщений о случаях взаимосвязи между приемом антидепрессантов и непериодической лактацией или галактореей у женщин. Эгбертс и соавторы пришли к выводу на основе анализа сообщений о реакциях на лекарственные средства, поступивших в Нидерландский фонд фармаконадзора в период с 1986 по 1996 год, что СИОЗС и кломипрамин были связаны с примерно в восемь раз более высоким риском непериодической лактации у женщин по сравнению с женщинами, принимающими несеротонинергические антидепрессанты. Хотя синдромы отмены встречаются редко, они также были описаны, которые влияют на сексуальность и сексуальную функцию. В недавней статье Лейблум и Голдмайер,описывают стойкое расстройство генитального возбуждения у пяти женщин, которые связывают возникновение своих ощущений либо с использованием, либо с прекращением приема СИОЗС. Женщины сочли это ощущение неприятным, сопровождавшимся лишь кратковременным облегчением от оргазма, и сообщили, что их генитальное возбуждение качественно отличалось от сексуального возбуждения, которому предшествует сексуальное желание и / или субъективное возбуждение.

Существует очень мало исследований, в которых изучается влияние антидепрессантов на людей без проблем с психическим здоровьем. Ковальски и соавторы провели двойное слепое исследование в группе мужчин без психиатрического диагноза, чтобы сравнить влияние амитриптилина, миансерина и плацебо на ночное сексуальное возбуждение. Как амитриптилин, так и миансерин значительно уменьшали амплитуду и продолжительность ночных эрекций. Кеннеди и соавторы сравнили воздействие моклобемида и плацебо на 60 здоровых взрослых мужчин и женщин и не обнаружили различий в воздействии на сексуальный интерес или сексуальную функцию у здоровых добровольцев. Однако необходимо помнить, что моклобемид является антидепрессантом с наименьшей частотой сообщений о сексуальной дисфункции у пациентов, проходящих лечение от депрессии.

Хотя исследование предоставляет убедительные доказательства того, что прием антидепрессантов связан с сексуальной дисфункцией как у мужчин, так и у женщин, трудно прийти к какому-либо твердому выводу о точной распространенности. Данные о распространенности сексуальной дисфункции среди населения в целом скудны, что затрудняет установление "нормального" исходного уровня. Кроме того, существует очень мало крупных исследований, в которых изучалось воздействие антидепрессантов на взрослых без депрессии или которые использовали контрольную группу, принимавшую плацебо. В своем обзоре доказательств сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами, Монтгомери и соавторы описывают методологические проблемы, такие как отсутствие групп сравнения, противоречивые определения сексуальной дисфункции, отсутствие базовой оценки сексуального функционирования и использование различных показателей сексуального функционирования, а также сомнительная достоверность используемых рейтинговых шкал. В рамках исследований также существует трудность в разделении сексуальной дисфункции, возникающей в результате депрессии, и сексуальной дисфункции, возникающей в результате приема наркотиков, поскольку сама депрессия связана со снижением либидо, снижением сексуальной активности и снижением эректильного возбуждения и оргазма. Балон подчеркивается, что в большинстве исследований не учитываются другие сопутствующие проблемы, такие как злоупотребление психоактивными веществами, проблемы со здоровьем и другие лекарства, которые могут способствовать сексуальной дисфункции. Различия в показателях между исследованиями также, возможно, обусловлены широким разнообразием показателей, используемых для измерения сексуального функционирования, использованием различных выборок и стратегий набора персонала. Однако ряд авторов предполагают, что, по всей вероятности, разница в показателях обусловлена существенным занижением данных, а не занижением частоты.

Дифференциальные эффекты различных классов антидепрессантов и лекарственных средств

В целом механизмы действия включают либо ингибирование распада норэпинефрина, либо блокирование обратного захвата серотонина и норэпинефрина на пресинаптическом терминале, что приводит к повышению доступности нейротрансмиттеров в синапсе.

Секс - это больше, чем физический акт. Он также включает эмоциональные и психологические аспекты. Нормальный сексуальный цикл состоит из четырех последовательных фаз: желания, возбуждения, оргазма и разрешения. Этим фазам способствует взаимодействие нейротрансмиттеров, гормонов и пептидов. Различные классы антидепрессантов в разной степени влияют на все фазы цикла сексуальной реакции, и подробности, относящиеся к каждому классу антидепрессантов, сведены в таблице 1.

Задача состоит в том, чтобы понять, как антидепрессанты влияют на нормальную сексуальную функцию. Поскольку большинство антидепрессантов модулируют концентрацию серотонина, обычно считается, что повышенный уровень серотонина снижает сексуальную функцию. Серотонинергические нервные окончания воздействуют на дофаминовые и норэпинефриновые пути в головном мозге и подавляют их активность, оба этих нейротрансмиттера играют определенную роль в фазах желания и возбуждения цикла сексуальной реакции. 80% серотонина локализовано на периферии, где при его повышении он непосредственно снижает чувствительность в анатомических структурах репродуктивной системы, а также уменьшает эрекцию, вагинальную смазку, эякуляцию и оргазм. Согласно Nelson et al., подтипы рецепторов 5HT2 и 5HT3 лежат в основе сексуальной дисфункции, опосредованной серотонинергией. Кроме того, серотонин подавляет выработку оксида азота, который обычно играет важную роль в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой сети (включая сосудистую сеть репродуктивных структур), тем самым способствуя расширению сосудов и обеспечивая достаточное кровоснабжение половых органов во время цикла сексуальной реакции.

Вегетативная нервная система регулирует механические аспекты сексуальной функции (например, оргазм и эякуляцию) и использует ацетилхолин (парасимпатическая и симпатическая системы) и норадреналин (симпатическая система). Многие антидепрессанты обладают определенной эффективностью в отношении холинергических и альфа1-адренергических рецепторов, тем самым подавляя вегетативную нервную систему и, следовательно, подавляя нормальную сексуальную функцию. Длительное воздействие может влиять на генетическом уровне, влияя на функционирование катехоламинергической и эндокринной систем, например, на связанные с приемом антидепрессантов изменения качества спермы и целостности ДНК.

Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов

По оценкам, 30% людей, получающих лечение от депрессии, могут не соответствовать лечению; минимизация сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, может быть важным фактором успешного лечения и улучшения состояния здоровья. Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, является сложным. Балон предполагает, что “учитывая нехватку методов лечения, основанных на фактических данных, лечение сексуальной дисфункции по-прежнему является скорее искусством, чем наукой”.

Как указывалось ранее, цикл нормальной сексуальной реакции состоит из четырех последовательных фаз: желания, возбуждения, оргазма и разрешения. Лечение сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, должно быть направлено на устранение сексуальной дисфункции, соответствующей каждой стадии полового цикла. Однако это не совсем возможно, поскольку, как предполагает Джесперсен, плохое общее сексуальное удовлетворение является распространенной жалобой клиентов с сексуальной дисфункцией, связанной с приемом антидепрессантов.

Таким образом, первым этапом эффективного ведения является тщательная оценка, чтобы убедиться, что сообщаемая сексуальная дисфункция действительно является следствием лечения антидепрессантами. Это потребует повторной оценки депрессивного эпизода, включая оценку физического и сексуального здоровья. Как утверждает Заецка“первым шагом в лечении является определение фактической жалобы, а затем попытка определить этиологию” . Это может быть не так просто, как кажется.

Тщательная оценка будет сосредоточена на:

• Устранение сопутствующих факторов сексуальной дисфункции, например, возраста или употребления алкоголя / психоактивных веществ
• Причиной сексуальной дисфункции могут быть сопутствующие физические жалобы, например, побочные эффекты лекарств, используемых для лечения диабета или гипертонии. Хиггинс, утверждает, что диабет, атеросклероз, болезни сердца, центральной и периферической нервной системы и алкоголизм также могут способствовать сексуальной дисфункции.
• Исключая текущие или остаточные симптомы депрессии. Кеннеди и соавторы обнаружили, что в выборке людей с глубокой депрессией (55 мужчин и 79 женщин) более 40% мужчин и 50% женщин сообщили о снижении сексуального интереса до лечения антидепрессантами.

Основная проблема, с которой сталкиваются практикующие врачи, заключается в управлении сексуальной дисфункцией, связанной с приемом антидепрессантов, без ущерба для психического благополучия клиента. Этот очень тонкий баланс может быть разрешен адекватно не всем по вкусу. Несоблюдение может представлять большую проблему для практикующих врачей, поскольку это окажет положительное влияние на сексуальную дисфункцию, связанную с приемом антидепрессантов. Однако очевидным осложнением здесь является рецидив депрессивного состояния. Поэтому практикующие врачи должны быть честными и открытыми с клиентом, чтобы завоевать доверие, которое может дать им возможность принимать лучшие решения как в отношении своего физического, так и психического благополучия.

Существуют различные фармакологические и немедикаментозные способы лечения сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов.

Адаптация к препарату

В большинстве случаев режимы приема антидепрессантов могут быть краткосрочными. Поэтому клиенты могут предпочесть терпеть последствия сексуальной дисфункции в течение короткого периода, пока их лечение не закончится. Отчасти это может быть связано с восприятием того, что их "сексуальная жизнь" не так плоха из-за побочных эффектов лекарств, как это было с их депрессией.

После начала приема любого лекарства требуется фаза адаптации из-за потенциальных непреднамеренных реакций. Адаптация к приему препарата требует приспособления. Некоторые побочные реакции на лекарства, например, тошнота или ухудшение зрения, проходят по мере того, как организм клиента адаптируется к антидепрессанту. Таким образом, одним из способов лечения сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, является подход ‘поживем-увидим’. Montejo et al предполагают, что спонтанная и частичная ремиссия сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, происходит у 10% лиц, получавших антидепрессанты. Однако при этом все еще остается значительная доля людей, которые не смогут спонтанно выздороветь, даже частично. Следовательно, этот подход подойдет не для всех клиентов.

Если сексуальная дисфункция, связанная с приемом антидепрессантов, возникает быстро, то эта фаза может быть быстро пройдена для одной из других возможностей.

Снижение дозы лекарств

Первый момент, который следует учитывать, касается режима приема лекарств клиентом. Практикующим врачам следует спросить, принимает ли клиент оптимальную дозировку антидепрессанта, то есть оптимальную для лечения болезни клиента, а не оптимальную дозировку, которую можно назначить. Это может дать жизненно важное пространство для продолжения снижения дозы лекарства.

Сексуальная дисфункция, связанная с приемом антидепрессантов, может быть дозозависимым побочным эффектом. Поэтому одним из вариантов лечения может быть снижение дозы до минимально эффективной. Однако это сопряжено с альтернативным риском для психического здоровья клиента. Хотя снижение дозы является одним из вариантов лечения, практикующий врач должен информировать клиента о том, что снижение дозы не окажет немедленного эффекта на сексуальную дисфункцию, связанную с приемом антидепрессантов. Скорость, с которой сексуальная дисфункция будет уменьшаться, будет зависеть от периода полувыведения конкретного антидепрессанта. Если клиент ожидает немедленного эффекта от снижения дозы, а он не достигается, риск заключается в том, что он воздержится от приема антидепрессантов.

Переключение лекарств

Другой стратегией является замена антидепрессантов на препараты с менее рискованным профилем побочных эффектов. Это может включать переход с СИОЗС на антидепрессанты, не содержащие СИОЗС. Это может дать потенциальные преимущества продолжения лечения депрессивного заболевания при одновременном снижении вероятности сексуальной дисфункции.

В систематическом обзоре стратегий лечения сексуальной дисфункции Радкин и соавторы сообщили, что переход с сертралина на нефазодон значительно реже приводил к повторному возникновению сексуальной дисфункции и не был связан с каким-либо ухудшением депрессии. Заецка, предполагает, что нефазодон, бупропион и, возможно, миртазапин оказывают минимальное негативное влияние на сексуальное функционирование или вообще не оказывают его. Однако индивидуальные реакции на эту стратегию могут различаться. Во-первых, сексуальная дисфункция может отступить, но депрессивное заболевание вновь заявляет о себе. Во-вторых, смена лекарства может привести к другим сопутствующим побочным эффектам, которые могут быть более изнурительными, поскольку они присутствуют в течение всего дня клиента, а не только тогда, когда он хочет заняться сексом. В-третьих, клиент, который испытал как депрессию, так и сексуальную дисфункцию, может чувствовать, что ‘небольшая’ депрессия предпочтительнее сексуальной дисфункции.

Дополнительное лечение (аугментирование)

Как и в большинстве режимов приема психотропных препаратов, в дополнение к лечению может потребоваться введение другого препарата для устранения побочных эффектов. Клейтон и соавторы пришли к выводу из своего двойного слепого сравнительного исследования с участием 42 пациентов с сексуальной дисфункцией, вызванной СИОЗС, что бупропион SR * был эффективным противоядием. По сравнению с плацебо, пациенты, получавшие бупропион SR * , продемонстрировали значительно большее улучшение желания и частоты участия в сексуальной активности. Лаббейт и соавторы обнаружили, что бупропион в дозе 75 мг q.d. обращал вспять сексуальную дисфункцию, вызванную СИОЗС. Однако это было небольшое тематическое исследование с выборкой из шести человек (4 женщины и 2 мужчины). Демиттенере и Гюйгенс, описывают успешное лечение двух пациентов тамсулозином (антагонист альфа-1A-адренорецепторов), у которых была вызванная антидепрессантами болезненная эякуляция. Майкельсон и соавторы пришли к выводу в результате своего исследования, что ни буспирон, ни амантадин не были более эффективными, чем плацебо, в улучшении сексуальной дисфункции, вызванной флуоксетином, у женщин.

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований по лечению сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, свидетельствует о том, что добавление силденафила (Виагры) улучшает эректильную дисфункцию у мужчин. Польза для женщин еще не полностью доказана. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 98 женщин, испытывающих сексуальную дисфункцию, вызванную антидепрессантами, был сделан вывод, что силденафил значительно уменьшал побочные сексуальные эффекты, такие как задержка оргазма и недостаточная смазка. Однако клиническая польза и риск еще не доказаны в крупных исследованиях.

В 56-м документе Alcantara говорится, что препараты, действующие как агонисты 5-HT2-рецепторов, могут вызывать сексуальную дисфункцию, ингибируя высвобождение дофамина и норадреналина. Они предполагают, что антагонизм 5-HT2 или стратегии, которые усиливают норадренергическую или дофаминергическую передачу, могут быть полезны для устранения сексуальной дисфункции.

Дополнительное лечение следует рассматривать только после тщательной физической оценки клиента и обзора лекарств для устранения любых противопоказаний к текущим психотропным препаратам. Как силденафил, так и бупропион имеют потенциальные побочные эффекты. Силденафил связан с нарушениями зрения, учащенным сердцебиением, гипотензией и приапизмом, а бупропион * может вызывать сухость во рту, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и тремор.Человек могут воспринимать эти побочные эффекты как более изнуряющие, чем сексуальная дисфункция. Поэтому важно, чтобы у них была вся информация о потенциальных эффектах дополнительного лечения, чтобы они могли принимать обоснованные решения.

Существуют противоречивые данные о природе растительных добавок, таких как гинкго билоба, в качестве дополнительного средства лечения. В открытом исследовании было установлено, что гинкго билоба эффективен при лечении сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, в целом оказывая положительное влияние на все четыре фазы цикла сексуальной реакции: желание, возбуждение, оргазм и разрешение. Авторы также отмечают, что женщины были более восприимчивы к сексуально усиливающим эффектам гинкго билоба, чем мужчины. Однако групповое плацебо-контролируемое двойное слепое исследование гинкго билоба не выявило существенной разницы в сексуальном функционировании ни на одной фазе, хотя группа, принимавшая плацебо, продемонстрировала улучшение удовлетворенности оргазмом. Хотя механизм его действия пока неизвестен, могут потребоваться дальнейшие испытания растительных добавок.

Перерыв в приеме лекарств

Отпуск от приема лекарств - это вариант лечения высокого риска, при котором прием лекарств отменяется в день предполагаемой сексуальной активности или до нее. Хотя лекарственные каникулы являются спорными и могут не понравиться многим практикующим врачам, существуют некоторые доказательства, свидетельствующие о том, что прекращение приема антидепрессантов на временной основе может быть потенциальной стратегией. В ходе испытания лекарственного отпуска для лечения сексуальной дисфункции, вызванной СИОЗС, Ротшильд дал указание 30 амбулаторным пациентам прекратить прием СИОЗС после утренней дозы в четверг, а затем возобновить прием предыдущей дозы в воскресенье в 12: 00 в течение четырех выходных. Они обнаружили, что клиенты, принимающие сертралин и пароксетин, сообщили о значительном улучшении своего сексуального функционирования, то есть об улучшении либидо и сексуального удовлетворения, но не те, кто принимал флуоксетин. Кроме того, не было статистически значимого увеличения средних показателей депрессии по Гамильтону после прекращения приема СИОЗС.

Келтнер и соавторы предполагают, что отпуск лекарств может снижать терапевтическую эффективность и приводить к симптомам отмены. Отпуск лекарств можно рассматривать как упражнение в манипулировании периодом полувыведения антидепрессантов. Таким препаратам, как флуоксетин, с более длительным периодом полувыведения потребуется более длительный лекарственный отпуск, чтобы обеспечить адекватное выведение для наступления сексуальной активности. Однако, чем дольше лекарственный отпуск, тем выше риск повторения симптомов депрессии. Препараты с коротким периодом полувыведения, например, венлафаксин, могут быть более эффективными в плане облегчения сексуальной активности; однако, опять же, риск повторного проявления симптомов депрессии возрастает из-за короткого периода полувыведения. Наркотические каникулы также сопряжены с риском возникновения у клиента симптомов отмены, связанных с их конкретным лекарством. В этом случае такие симптомы отмены могут сделать человека неспособным к сексуальной активности.

Медикаментозный отпуск является предшественником сексуальной активности. Следовательно, другим недостатком этого подхода может быть механизация планирования сексуальной активности для введения медикаментозного отпуска. Установление расписания не может заменить романтические отношения, которые партнеры могут ценить как часть своего сексуального цикла. Установление подобных сроков также может усилить беспокойство о "производительности’, что может еще больше усугубить проблему. Партнер также должен быть проинформирован об этом состоянии, если будут назначены лекарственные каникулы, поскольку они могут предоставить подтверждающую информацию относительно их эффективности.

Когнитивно-поведенческая терапия

Консультативные методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), могут использоваться в рамках биопсихосоциального подхода к сексуальной дисфункции. КПТ фокусируется на текущих вопросах, которые вызывают нынешние проблемы. Как таковая, она может помочь людям изменить то, как они мыслят, чтобы улучшить позитивное преодоление. КПТ разбивает проблемы на части, чтобы люди могли видеть связи между мыслями, чувствами и поведением.

Хотя КПТ является признанным нефармакологическим вмешательством при ряде психических расстройств, включая депрессию, имеется мало доказательств эффективности КПТ при сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов. Действительно, хотя КПТ сама по себе может быть не совсем подходящей для лечения сексуальной дисфункции, она может быть полезна для управления негативными чувствами, которые могут оказать чрезвычайно негативное влияние на самооценку и представление о себе человека. Чувство сексуальной неадекватности может еще больше усугубить любое депрессивное заболевание и подвергнуть клиента риску несоблюдения. В КПТ клиенты могут рассказать об эмоциональном воздействии сексуальной дисфункции и получить психологическую и эмоциональную поддержку, продолжая придерживаться режима лечения. Другим ключевым фактором в КПТ будет просвещение клиентов относительно их сексуальной дисфункции. Это может помочь уменьшить катастрофическое мышление и даже подготовиться к возможным будущим событиям, если они возникнут.

План действий КПТ должен быть направлен на то, чтобы бросить вызов этим негативным мыслям, чтобы улучшить самооценку. Этот подход требует как такта, так и опыта, поскольку проблема может заключаться в лекарствах, а не в сексуальной дисфункции. Частью этого общего психообразования должен быть партнер, который может пострадать в равной степени. Секс-терапия или консультирование ‘пар’ были бы другой альтернативой, которая, опять же, была бы сосредоточена не на основной проблеме сексуальной дисфункции, а на том, как пара может справиться с ее последствиями. Незатронутый партнер также нуждается в просвещении, чтобы его можно было убедить в том, что сексуальная дисфункция связана не с незаинтересованностью в них, а с приемом лекарств.

Общее лечение сексуальной дисфункции будет включать обследования сексуальной дисфункции до и после тестирования и депрессии. Это позволит проверить эффективность любого вмешательства в снижении сексуальной дисфункции и то, как вмешательства влияют на депрессивное заболевание. Загадкой для управления сексуальной дисфункцией является то, что более важно при лечении антидепрессантами – порог эффективного лечения депрессии или управление порогом побочных реакций на лекарства, таких как сексуальная дисфункция. Очевидно, что это необходимо решать в каждом конкретном случае.

Заключение

Депрессия - это распространенная проблема психического здоровья, ключевым вмешательством в которую является прием антидепрессантов. Хотя имеются обширные доказательства того, что антидепрессанты, особенно группы СИОЗС, вызывают сексуальную дисфункцию как у мужчин, так и у женщин, оценить точную распространенность сложно. Сообщаемые сексуальные проблемы обширны, начиная от снижения сексуального желания, снижения сексуального возбуждения, ослабления или задержки оргазма и заканчивая проблемами с эрекцией или задержкой эякуляции. Кроме того, имеется ряд анекдотических сообщений о побочных эффектах сексуального характера, таких как приапизм, болезненная эякуляция, анестезия полового члена, снижение ночной эрекции и самопроизвольное семяизвержение у мужчин; и потеря чувствительности во влагалище и сосках, стойкое возбуждение половых органов и прерывание лактации или галакторея у женщин.

Решение проблемы сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, является сложным и требует партнерства между исследованиями и практикой. Хотя существуют некоторые данные, касающиеся фармакологического лечения сексуальной дисфункции, связанной с приемом антидепрессантов, Taylor et al предполагают, что они довольно ограничены и недостаточны для формулирования клинических рекомендаций. Первым шагом в лечении сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов, является оценка. Для многих практикующих врачей это может быть непросто, учитывая табу, которое окружает секс и сексуальное здоровье. Сбор сексуального анамнеза может быть затруднительным как для врачей, так и для клиентов. Однако, поскольку клиницисты делают это рутинной частью своей практики для этой конкретной группы клиентов, они будут совершенствовать свои навыки и практику, превращая свою неловкость в опыт, который обеспечит клиентам хорошее обслуживание и возможность открыто обсуждать проблемы. Первоначальная неловкость будет небольшой платой за улучшение клинической практики и качества обслуживания клиентов в этой области. Ожидание, когда клиенты нарушат молчание и выразят свои опасения, может оставить многих клиентов изолированными, сбитыми с толку, огорченными или испытывающими страх – не только перед наркотиками, но и перед вступлением в интимные отношения. Хорошая оценка позволит получить достоверную информацию, которая повысит эффективность принятия клинических решений.

Лечение сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, требует целостного подхода, поскольку пациенты могут скептически относиться только к фармакологическим средствам. Имеются доказательства того, что бупропион и нефазодон, по сравнению с группой СИОЗС, гораздо реже вызывают сексуальную дисфункцию и что силденафил улучшает эректильную дисфункцию у мужчин. Однако нефармакологические вмешательства, такие как секс-терапия, КПТ и гомеопатические средства, следует рассматривать в рамках практики и дальнейших исследований.

* - Нет в РФ

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.