Ривастигмин (Экселон, Альценорм)

Показания к применению

С ростом осведомленности о нейродегенеративных заболеваниях в конце 20-го века разрабатывались новые лекарства для противодействия пагубным последствиям этих заболеваний. Одним из основных препаратов, появившихся на свет в 1985 году, был ривастигмин. С его одобрением FDA в 1997 году ривастигмин показан для лечения слабоумия легкой и умеренной степени типа болезни Альцгеймера. Его показания также включают лечение слабоумия легкой и умеренной степени, которое связано с болезнью Паркинсона.

Недавние исследования также показали, что ривастигмин может улучшить стабильность походки, помогая снизить риск падений у пациентов с болезнью Паркинсона. Кроме того, исследование, проведенное в 2016 году, показало, что периоперационное применение ривастигмина может снизить частоту послеоперационного делирия у пожилых пациентов с когнитивной дисфункцией. Исследователи также провели небольшие исследования, чтобы увидеть эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы, таких как ривастигмин, в надежде помочь с когнитивной дисфункцией у пациентов с рассеянным склерозом. В целом, эти исследования не показали существенных преимуществ по сравнению с плацебо в улучшении когнитивных функций.

Многочисленные исследования также показали, что такие препараты, как ривастигмин и другие ингибиторы холинэстеразы, могут улучшать когнитивные способности у пациентов с деменцией с тельцами Леви на основе компьютеризированного когнитивного обследования. По сравнению с группой плацебо, у пациентов, получавших ривастигмин, наблюдалось улучшение на 30% и более, а также общее снижение тревожности и уменьшение количества эпизодов галлюцинаций.

Механизм действия

В мозге два разных фермента холинэстеразы гидролизуют ацетилхолин. Этими двумя ферментами являются ацетилхолинэстераза (AChE) и бутирилхолинэстераза (BuChE). Боль в основном присутствует в синаптических нервных соединениях, а также в областях с высокой активностью в коре головного мозга. BuChE содержится в глиальных клетках головного мозга и помогает регулировать холинергическую активность. С возрастом активность обоих этих ферментов холинэстеразы возрастает. При патологических состояниях, таких как болезнь Альцгеймера и Паркинсона, повышающая регуляция ферментов холинэстеразы намного выше нормы. В отличие от других ингибиторов холинэстеразы, ривастигмин, как было показано, обратимо связывается с обоими этими ферментами и ингибирует их, вызывая общее повышение уровня ацетилхолина.

Применение

Ривастигмин выпускается в виде капсул для приема внутрь, жидкости для приема внутрь и трансдермальных пластырей. Капсулы по 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг и 6 мг. Раствор для приема внутрь составляет 2,0 мг на мл. Трансдермальные пластыри составляют 4,6 мг, 9,5 мг и 13,3 мг в сутки.

Показания к применению ривастигмина включают слабоумие Альцгеймера легкой и умеренной степени и слабоумие, связанное с болезнью Паркинсона. Пациентам проводится мини-обследование психического состояния (MMSE), чтобы определить, подходят ли они для терапии ингибиторами холинэстеразы. Пациент является кандидатом на терапию, если оценка MMSE составляет от 24 до 26 и от 10 до 11 баллов при слабоумии легкой и умеренной степени тяжести. Исследования показывают, что длительное лечение ривастигмином в максимальной дозировке приводит к наиболее значительному улучшению когнитивных функций. Кроме того, следует соблюдать осторожность при прекращении приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы из-за возможного ухудшения когнитивных нарушений.

Дозировка пероральных капсул по показаниям, следующая:

Болезнь Альцгеймера; слабоумие легкой и умеренной степени: от 3 до 6 мг в день внутрь два раза в день. Начните с 1,5 мг внутрь два раза в день, затем увеличивайте дозу на 1,5 мг каждые две недели в зависимости от переносимости пациентом. Максимальная доза составляет 12 мг в день.

Слабоумие легкой и умеренной степени, связанное с болезнью Паркинсона: от 3 до 6 мг в день внутрь два раза в день. Начните с 1,5 мг внутрь два раза в день, затем увеличивайте дозу на 1,5 мг каждые две недели в зависимости от переносимости пациентом. Максимальная доза составляет 12 мг в день.

Дозы следует вводить с пищей. Врачам следует повторно титровать, начиная с 1,5 мг, если перерыв в лечении превышает три дня.

Дозирование препарата с нарушением функции почек не требуется. В случаях нарушения функции печени коррекция дозы препаратов класса A или B. Дозировка препарата класса C по Чайлд-Пью не определена.

Дозировка трансдермального пластыря по показаниям следующая:

Болезнь Альцгеймера; слабоумие легкой и умеренной степени: сначала применяйте по одному пластырю 4,6 мг в день в течение четырех недель, затем увеличьте дозу пластыря до 9,5 мг в день в течение четырех недель, затем, при необходимости, увеличьте дозу пластыря до 13,3 мг в день.

Болезнь Альцгеймера; тяжелая деменция: сначала применяйте один пластырь по 4,6 мг ежедневно в течение четырех недель, затем увеличьте дозу пластыря до 9,5 мг ежедневно в течение четырех недель, затем, при необходимости, увеличьте дозу пластыря до 13,3 мг ежедневно.

Слабоумие легкой и умеренной степени, связанное с болезнью Паркинсона: вначале применяйте по одному пластырю 4,6 мг в день в течение четырех недель, затем увеличьте дозу пластыря до 9,5 мг в день в течение четырех недель, затем, при необходимости, увеличьте дозу пластыря до 13,3 мг в день.

Максимальная дозировка составляет 13,3 мг при чрескожном введении в день. При переходе с перорального приема от 6 до 12 мг в день начните с пластыря с дозировкой 9,5 мг. Если лечение было прервано более чем на три дня, начните с пластыря в дозе 4,6 мг и титруйте.

Дозирование с нарушением функции почек не требуется. В случаях нарушения функции печени максимальная доза по шкале Чайлд-Пью класса А или В составляет 4,6 мг каждые 24 часа. Дозировка по Чайлд-Пью класса С не определена.

Побочные эффекты

Побочные эффекты ривастигмина были тщательно изучены, поскольку он уже некоторое время представлен на рынке. Основные побочные эффекты, связанные с применением ривастигмина, связаны с желудочно-кишечным трактом. Первичными симптомами являются тошнота и рвота. Эти острые эффекты в основном возникают во время начальной фазы повышения дозы терапии с повышением титрования дозы препарата для достижения терапевтической дозы. Эти явления можно свести к минимуму, используя график медленного титрования и принимая лекарство с пищей, если назначать пероральный препарат. В исследовании, проведенном с целью анализа безопасности и переносимости ингибиторов холинэстеразы, используемых для лечения деменции Альцгеймера, исследователи обнаружили, что ривастигмин является препаратом с самой высокой частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Общие побочные эффекты включают экстрапирамидные симптомы, нарушения сна, мышечные спазмы и слабость. Эти проблемы возникают реже на поддерживающей фазе терапии, когда доза не корректируется, но при длительном приеме препарата могут возникать эффекты на центральную нервную систему. Однако эти эффекты на центральную нервную систему довольно редки у ривастигмина и чаще встречаются у его аналога донепезила.

Исследования показали, что использование трансдермального пластыря для доставки ривастигмина связано с меньшим количеством сообщений о тошноте и рвоте. У ривастигмина также был редкий случай ангионевротического отека, связанный с его применением, хотя в целом очень редкий. В то время как трансдермальный путь обеспечивает снижение частоты желудочно-кишечных эффектов, распространены такие реакции, как контактный дерматит. Кроме того, аллергические реакции на трансдермальный пластырь могут проявляться в виде пузырьков и отека за пределами пластыря.

Длительное применение ривастигмина также было связано с повышенным риском смерти по сравнению с пациентами, получавшими донепезил.

Противопоказания

Существует относительно немного противопоказаний для применения ривастигмина в клинической практике. Пациенту с гиперчувствительностью в анамнезе к ривастигмину или другим препаратам с производными карбамата не следует назначать ривастигмин, и следует рассмотреть другие варианты лечения. Кроме того, тяжелые реакции на другие антихолинергические средства должны побудить врачей проводить мониторинг на предмет аналогичных эффектов. Пациентам, которые ранее принимали антихолинергические препараты и пережили холинергический криз, также следует опасаться возможного повторного применения ривастигмина.

Другие противопоказания включают аллергический контактный дерматит в анамнезе при использовании пластыря.

Пациентам со следующими факторами рекомендуется соблюдать осторожность:

• Нарушения сердечной проводимости;
• Брадиаритмия или синдром больного синуса;
• Хроническая обструктивная болезнь легких или астма;
• История или риск развития кровоточащей язвы;
• Риск приступов или анамнез;
• Вес пациента менее 50 кг.

Мониторинг

Мониторинг применения этого препарата следует проводить в первую очередь путем оценки состояния пациента, чтобы увидеть, приводит ли терапия к желаемому эффекту и наблюдается ли клиническое улучшение по сравнению с исходным состоянием пациента. Используя оценки для оценки когнитивных способностей пациента, можно увидеть прогрессирование пациента на протяжении всего лечения. Все сотрудники клиники должны быть настороже в отношении побочных реакций, которые могут потребовать отмены или изменения способа введения препарата.

Побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, могут потребовать перехода на трансдермальную форму препарата. Кожные побочные эффекты также требуют немедленной оценки. Клинический персонал должен знать разницу между реакцией на контактный дерматит и аллергической реакцией на трансдермальный пластырь. Контактный дерматит возникает в том месте, где был наложен пластырь, и обычно проходит. Настоящая аллергическая реакция на пластырь будет проявляться в виде типичных симптомов контактного дерматита в дополнение к эритеме за пределами пластыря, а также наличию пузырьков и / или отека.

Токсичность

Токсичность препарата, хотя и редкая, должна тщательно контролироваться. Общие проявления токсичности включают тяжелые реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кожные аллергические реакции и воздействие на центральную нервную систему. Все кожные реакции, вызванные использованием пластыря, должны вызывать немедленное удаление пластыря как минимум на 48 часов перед повторным нанесением на новую область. Терапию следует прекратить, если симптомы продолжаются более 48 часов или возникает тяжелая кожная реакция.

Помочь Вам готовы более 40 опытных специалистов центра «Эмпатия». Получить эффективную помощь наших психиатров, психотерапевтов, психологов и эндокринолога можно на очном приёме в Москве и Реутове, а также в формате онлайн-консультации в любой точке мира. Отметим, что выписка рецептов по итогам онлайн-приёма возможна!