Нервная булимия

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств - 5-е издание (DSM-V) определяет следующие диагностические критерии нервной булимии:

Эпизоды переедания:

• Пациенты съедают порции, превышающие то, что большинство людей потребило бы за аналогичный период (обычно менее 2 часов) и в сопоставимых условиях;
• Во время эпизодов приема пищи пациент теряет контроль и не в состоянии ограничить количество потребляемых им порций.

За эпизодами переедания следует неадекватное компенсаторное поведение, направленное на предотвращение набора веса:

• Самопроизвольная рвота;
• Злоупотребление слабительными;
• Применение мочегонных средств;
• Экстремальные физические нагрузки;
• Голодание.

Эпизоды должны возникать не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев для установления диагноза.

Причины булимии

Точная этиология нервной булимии неясна, но, вероятно, многофакторна. Нарушения интероцептивной функции, особенно островковой, могут способствовать поведению, связанному с этим заболеванием. Исследование 2016 года показало, что пациенты с анорексией и нервной булимией имеют широко распространенные аномалии с диффузными изменениями в структуре белого вещества и полезных связях, особенно в путях регулирования аппетита и вкусового вознаграждения. Другие исследования указали на возможное изменение внутренней функциональной архитектуры мозга.

Распространенность

Нервная булимия может поражать представителей обоих полов, но непропорционально чаще поражает женщин. Средний возраст начала заболевания составляет около 12,4 лет. Предполагаемая распространенность нервной булимии в Соединенных Штатах составляет 0,9% среди подростков, 1,5% среди женщин в целом и 0,5% среди мужчин в целом. Хотя распространенность нервной булимии в развивающихся странах не установлена, оценки распространенности по Северной Америке, Австралии и Европе варьируются от 0,1% до 1,3% среди мужчин и 0,5% - 2,0% среди женщин.

Первичная диагностика

Обзор систем у пациентов с нервной булимией демонстрирует боль в горле, нерегулярные менструации, запор, головную боль, усталость, вялость, боли в животе и вздутие живота.

При проведении медицинского осмотра пациента с диагностированной или подозреваемой нервной булимией необходимо определить рост, вес, показатели жизнедеятельности и ортостатическое кровяное давление. Также необходимо осмотреть кожу пациента, рот и брюшную полость. Перед диагностированием нервной булимии необходимо провести неврологическое обследование для выявления первичных неврологических причин потери веса или рвоты.

Общие признаки физического осмотра, связанные с нервной булимией, включают гипотонию, сухость кожи, отек околоушной железы, эрозию зубов и мозоли на тыльной стороне кисти (известные как “признак Рассела”). Нервная булимия также может быть связана с выпадением волос, отеками и носовыми кровотечениями.

Оценка

Тщательное обследование пациента с нервной булимией должно включать следующее:

• Комплексная метаболическая панель, включающая электролиты, функциональные тесты печени, азот мочевины крови, креатинин сыворотки и кальций;
• Общий анализ крови с дифференциальным. Подумайте о том, чтобы определить уровень витамина В12;
• Анализ мочи;
• При тяжелой форме также проверьте уровень магния и фосфора в сыворотке крови, а также электрокардиограмму;
• Пациентки женского пола должны пройти тест на беременность. Пациенткам с вторичной аменореей следует сдать анализы на лютеинизирующий гормон, пролактин, бета-ХГЧ и фолликулостимулирующий гормон для оценки других потенциальных факторов, способствующих возникновению аменореи;
• Доступны лабораторные тесты для определения бисакодила, эмодина, алоэ-эмодина и рейна в кале или моче. Однако положительный тест на слабительное в кале или моче не является необходимым для установления диагноза.

Лабораторные отклонения, связанные с нервной булимией, включают гипокалиемию (включая гипокалиемический гипохлоремический метаболический алкалоз), гипонатриемию и трансаминит.

Лечение булимии

Основной целью терапии является прекращение обжорства c вызыванием искусственной рвоты.

Показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, циталопрам и сертралин, уменьшают симптомы нервной булимии. Флуоксетин - единственное лекарство, одобренное FDA для лечения нервной булимии. Похоже, что более высокая доза (60 мг) значительно эффективнее плацебо в снижении частоты приступов запоя и рвоты. Данные о других классах лекарств для лечения этого состояния ограничены. Тразодон значительно снизил частоту эпизодов переедания по сравнению с плацебо. Ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты предназначены для резистентных случаев из-за их летальности и потенциальных побочных эффектов. Одно из противоэпилептических препаратов, топирамат, показало уменьшение эпизодов запоя, но следует тщательно контролировать побочные эффекты, особенно потерю веса и когнитивные проблемы.

Клинические испытания когнитивно-поведенческой терапии и межличностной психотерапии также продемонстрировали пользу для пациентов с нервной булимией. Пациенты с нервной булимией должны проходить обследование на предмет суицидальности и сопутствующих психических заболеваний, поскольку они подвергаются более высокому риску других психических заболеваний, чем население в целом.

Нервная булимия, как расстройство пищевого поведения, может привести к различным общим медицинским осложнениям, включая метаболический алкалоз, обезвоживание, запоры и нарушения сердечного ритма. Наиболее распространенной причиной метаболического алкалоза у пациентов с нервной булимией является уменьшение объема жидкости, при котором в дополнение к прекращению очищения показано введение физиологического раствора. Для стационарных пациентов рекомендуется внутрисосудистое введение; однако эти пациенты нуждаются в мониторинге на предмет признаков перегрузки объемом. Лечение обезвоживания, связанного с нервной булимией, аналогично. В редких случаях среднего или повышенного объема жидкости с алкалемией у пациента с нервной булимией внутривенное введение физиологического раствора не играет никакой роли. Лечение запоров, связанных с нервной булимией, или прекращение приема слабительных средств включают адекватное увлажнение, физические упражнения и пищевые волокна. Если слабительные все еще необходимы, можно использовать низкие дозы порошка полиэтиленгликоля или лактулозы. Пациентам, у которых наблюдаются тяжелые или симптоматические сердечные осложнения нервной булимии, которые обычно вызваны нарушением электролитного баланса, следует проконсультироваться с кардиологом.

Дифференциальный диагноз

Врач должен поставить диагноз нервной булимии после исключения всех других медицинских причин рвоты и чрезмерной активности кишечника, особенно если пациент утверждает, что поведение, связанное с жеванием или очищением, является непроизвольным. Как правило, эти медицинские состояния не связаны с перееданием или чрезмерной озабоченностью весом или образом тела. Эти медицинские состояния включают следующее:

• Заболевание желчевыводящих путей может вызывать тошноту и рвоту, и оно часто сопровождается аномалиями уровня трансаминаз или билирубина в комплексном метаболическом профиле;
• Синдром раздраженного кишечника может увеличивать частоту дефекации, но обычно не связан с эпизодами переедания;
• Неврологические состояния, тщательная оценка должна включать неврологическое обследование, чтобы исключить неврологическое происхождение рвоты.

Общие медицинские состояния, связанные с повышенным потреблением пищи, включают следующее:

• Синдром Прадера-Вилли - это генетическое заболевание, которое может проявляться гиперфагией и ожирением. Обычно она связана с умственной отсталостью и гипогонадизмом, вспышками гнева и оппозиционным поведением. Компенсаторное поведение, направленное на очищение, обычно отсутствует;
• Синдром Клейна-Левина - это расстройство, которое в первую очередь поражает мужчин-подростков, а также вызывает повышенный аппетит, гиперсомнию и нарушения поведения. Как и при синдроме Прадера-Вилли, компенсаторное очищающее поведение при этом заболевании отсутствует;
• Сахарный диабет - это хорошо установленная причина полифагии. При полном медицинском обследовании следует проверить уровень глюкозы в крови;
• Нервная анорексия - Важно отличать нервную булимию от анорексии, потому что осложнения, лечение и прогноз каждого состояния различны. У пациента нервная анорексия, а не нервная булимия, если переедание или очищение происходит исключительно во время эпизодов нервной анорексии, которая включает в себя переедание / очищение типа. Важным отличием является то, что диагноз нервной анорексии требует низкой массы тела; ИМТ <18, тогда как это не является диагностическим критерием нервной булимии. Исследования показали минимальную пользу психотропных препаратов для лечения нервной анорексии;
• Расстройство переедания - оно также характеризуется эпизодами переедания. Однако расстройство переедания не характеризуется очищающим поведением, как это наблюдается при нервной булимии. Пациенты с нервной булимией обычно ограничивают свой рацион между эпизодами переедания, чтобы повлиять на форму своего тела. В отличие от них, люди с расстройством пищевого поведения не ограничивают свой рацион в промежутках между мероприятиями;
• Большое депрессивное расстройство и пограничное расстройство личности - они также могут сопровождаться эпизодами переедания и суицидальными мыслями. Однако эти состояния не характеризуются неадекватным компенсаторным очищающим поведением нервной булимии, хотя оба эти состояния могут быть сопутствующими нервной булимии.

Прогноз

Большинство пациентов, страдающих нервной булимией, выздоравливают от этого состояния.

Показатель пятилетней ремиссии нервной булимии с использованием критериев DSM-IV оценивается в 74%, и среди них у 47% также был рецидив в течение этих пяти лет. В другом исследовании, основанном на критериях DSM-V, был указан показатель выздоровления от нервной булимии в сообществе в 55% случаев за пять лет. Через десять лет 52% пациентов с нервной булимией, получавших плацебо, полностью выздоровели.

Доказано, что нервная булимия связана с увеличением смертности от всех причин.

Осложнения

Нервная булимия - это психическое расстройство, которое может привести к потенциально критическим осложнениям. В отличие от нервной анорексии, при которой осложнения возникают из-за потери веса и недоедания, тип и тяжесть медицинских осложнений при нервной булимии могут быть определены на основе частоты и метода, который пациент использует для очищения.

Осложнения, связанные с нервной булимией, включают следующее:

• Гипертрофия слюнных желез (сиаладеноз) и опухшие щеки - обычно в околоушной железе, но также было зарегистрировано, что она вызывает отек подчелюстной слюнной железы;
• Синдром Мэллори-Вайса (разрывы слизистой и подслизистой оболочки пищевода вблизи желудочно-пищеводного перехода) - иногда ему предшествует инвагинация желудочно-пищеводного тракта, вызванная сильным сокращением желудка при рвоте пациента. Слезы Мэллори-Вайсса могут перерасти в синдром Бурхаве (разрыв пищевода);
• ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая может увеличить риск развития пищевода Барретта;
• Пищевод Барретта - состояние, при котором аномальная столбчатая слизистая оболочка заменяет нормальную плоскоклеточную слизистую оболочку в результате раздражения ткани желудочной кислотой. Возможно, это увеличивает риск развития рака пищевода, хотя существует лишь ограниченное количество доказательств причинно-следственной связи;
• Ларингофарингеальный рефлюкс - заброс содержимого желудка обратно в гортань может проявляться кашлем, хриплым голосом, болью в горле и дисфагией;
• Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одно исследование показало, что среди пациентов с нервной булимией распространенность СРК составила около 69%;
• Ахалазия - неспособность нижних мышц пищевода расслабляться;
• Спазм пищевода - нерегулярная сократимость мышц пищевода;
• Сердечная аритмия - может быть вызвана гипокалиемией из-за самоиндуцированной рвоты. Гипокалиемия может способствовать удлинению QTc. Кроме того, злоупотребление ипекакой связано с другими сердечными осложнениями, включая застойную сердечную недостаточность и смерть;
• Запор - хроническое злоупотребление стимулирующими слабительными, к которым относятся сенна, каскара, фенолфталеин или бисакодил, может привести к синдрому очищения толстой кишки;
• Эрозия зубной эмали - результат вымывания желудочной кислоты из зубов. Воздействие желудочной кислоты на эмаль увеличивает риск эрозии зубов, особенно на окклюзионных (“кусающих”) поверхностях зубов, но может также распространяться на обращенные к щеке и небу поверхности коренных зубов. По той же причине может возникнуть рецессия десен;
• Выпадение прямой кишки - имеются сообщения о случаях выпадения прямой кишки у женщин с нервной булимией. Гипотеза заключается в том, что это происходит из-за запора или повышенного внутрибрюшного давления, связанного с рвотой;
• В нескольких случаях нервной булимии был задокументирован рецидивирующий острый панкреатит, хотя единый прямой механизм не был установлен;
• Диабет - метаанализ десяти исследований показал, что нервная булимия была связана с относительным риском развития диабета 2 типа 1,7.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.